肉眼的包虫症および救済不能な腎臓を伴う腎エキノコックス症の治療における課題：症例報告
Mar 06, 2022
序章
一般に包虫症として知られているヒトのエキノコッカス症は過少報告されていますが、世界保健機関（WHO）によって、これらの実体に関する最初の報告で発表された主要な顧みられない熱帯病の1つとして分類されているかなり病的な人獣共通感染症です[1 ]。 何年もの間無症候性である可能性がありますが、エキノコックス症の慢性的な性質と多くの臓器に広く広がる可能性は、衰弱させる結果と厄介な治療計画につながる可能性があります[1]。 エキノコックス症は中東、サハラ以南のアフリカ、中南米などの特定の地域に固有のものですが、世界中で症例が報告されており[2]、データはエキノコックス症が主要な公衆衛生問題として再浮上していることを示しています。注目度の高まり[3]。 エキノコックス症は、最も一般的には肝臓に影響を及ぼし、続いて肺に影響を与える傾向がありますが、腎臓非常にまれではありますが、関与が発生する可能性があり、さまざまな症状を引き起こします[4、5]。腎臓 エキノコックス症は主に外科的に治療されますが[5]、現在の診療では、手術をオプトアウトする患者に対する他の治療法についての確固たるコンセンサスがなく、その有効性に関するデータはほとんど議論の余地がなく、不足しています。 このレポートでは、の独特のケースを提示しています腎臓手術を拒否した後、排他的な二重駆虫療法で治療された肉眼的包虫症および広範な実質破壊を呈するエキノコックス症。 その希少性とその非定型治療アプローチに関連する課題について、このケースを提示します。 私たちは、このレポートを通じて、腎臓エキノコックス症は、特に外科的選択肢が実行不可能な場合に、その薬理学的治療に関する信頼できる推奨事項の確立を導きます。
キーワード：アルベンダゾール、症例報告、包虫嚢胞、包虫症、腎エキノコックス症、腎臓、腎
ケースプレゼンテーション
49-歳のシリア人男性患者が当院の外来感染症クリニックに来院し、暗色尿に伴う急性右脇腹痛と、いくつかの石とクリーム色のブドウ皮の通過を主訴として来院しました。尿中の構造のようなもの（図1）。 血尿または他の下部尿路症状は存在しませんでした。 重要なことに、患者は数年前に肝包虫嚢胞の遠隔病歴を報告しました。これは、経皮的吸引-注射-呼吸（PAIR）ドレナージとアルベンダゾールで管理され、数か月の使用後に中止しようとしました。 彼は、症状が解消した後の経済的制約とそれ以上の再発がないために、医学的フォローアップを求めることができなかったことを認めました。 患者は職業上の羊飼いであり、2015年に内戦を逃れてクウェートに移住する前に、成人期のほとんどをシリアで過ごしました。 彼は長年のタバコ依存症の歴史を持っていますが、それ以外の歴史は目立たないものです。
彼の最初の訪問の時点で、患者は急性の悩みや痛みを感じていなかったようです。 彼は熱狂的で血行動態的に安定しており、血圧は134/78 mmHg、心拍数は毎分76拍でした。 腹部検査は、肝脾腫の証拠がなく、打診に対する右脇腹の圧痛が顕著であった。 腹部の腫瘤または腹膜刺激の兆候は認められなかった。 残りの検査は正常でした。 患者は精密検査とさらなる管理のために入院した。
Initial laboratory workup showed no evidence of leukocytosis or eosinophilia. His serum creatinine was 1.03 g/dL (normal value: 0.9–1.3 g/dL) and hemoglobin was 13.6 g/dL (normal value: 14–16 g/dL). Electrolytes were normal and so were liver function tests. Urinalysis showed an excess of leukocytes and microscopic hematuria (6–7 red blood cells/high-power field), with no bacterial growth on culture. Calculated glomerular filtration rate (GFR) was 81 mL/minute/1.73 cm 2 (normal value >90）。 排泄された石は集められ、分析のために送られました。そして、それは後にシュウ酸カルシウムと尿酸塩の混合組成を示しました。 エキノコックス間接赤血球凝集アッセイ（IHA）（ELI.HA、キット番号66604）を使用した包虫血清学を1回実行し、力価1：2048で陽性に戻りました。 次に画像が得られた。肝臓、尿管および膀胱（KUB）X線は正常でしたが、腎臓超音波は、複数の単室低エコー嚢胞性を示した
右側の構造肝臓均質成分と不均質成分が混在しています。 造影コンピュータ断層撮影（CT）KUBは、右の中央および下部ゾーンを占める3つの大きな厚壁の外方増殖性嚢胞性病変を明らかにしました。肝臓不均一で非増強性の超高密度成分（ボスニアックカテゴリーIII）を持ち、最大の測定値は9×8×7.5 cmで、膵臓の頭部、右結腸、および十二指腸の2番目の部分を圧迫します（図2）。 時折の境界石灰化および嚢胞と骨盤細胞系の間の連絡（黄色の矢印）も見られました。 懸念されるのは、嚢胞性病変が右を侵食していたことです。腎臓hilum、結果として腎臓骨盤圧迫およびグレードIIIの水腎症。 腎杯は破片と11×4mmの小さな障害物のない石で満たされていました。 対照的に、左肝臓完全にそして病理学的に関与していませんでした。 彼の以前の肝臓の関与と一致して、
境界石灰化を伴う右肝葉も見られ、肝嚢胞を治療するための事前の介入を示唆している。 CTスキャンの結果に照らして、泌尿器科サービスへの紹介が開始され、その後、患者は動的に受けました腎臓右の機能を評価するためのシンチグラフィー肝臓。 シンチグラフィーは、トレーサーの取り込みが著しく減少し、排泄が不十分であることを明らかにしました。これは、右の機能が無視できること（5パーセント）を示しています。肝臓十分に機能している左とは対照的に、広範な実質の破壊と嚢胞による置換のため肝臓。CTおよびシンチグラフィーの所見は、右の救済不能性を強く示唆している肝臓しかし、明白な証拠なし腎不全正常な血清クレアチニンによってサポートされており、左の非関与のためにGFRがわずかに減少しただけです肝臓。
患者の示唆に富む職歴、包虫症の過去の病歴、陽性の血清学、包虫症の病理学的症状、およびCT KUB所見に基づいて、腎臓有意な片側性を伴うエキノコックス症腎臓減損が行われました。 壊死の診断腎臓細胞癌は、病変の不均一な性質、石灰化の存在、および患者の喫煙歴を考慮して簡単に検討されましたが、上記の所見のコンステレーションにより、悪性腫瘍の診断の可能性は低くなります。 注目すべきことに、境界の石灰化は包虫嚢胞で検出でき、完了すると、寄生虫の静止または死を示します[6]。 の遺伝性嚢胞性疾患肝臓、多嚢胞性卵巣症候群など腎臓病、結節性硬化症、およびフォンヒッペルリンダウ症候群は、片側性の関与、他の臓器の温存、および陽性の家族歴の欠如が原因である可能性は低いです。 複数の可能性腎臓膿瘍は発生しましたが、患者の示唆に富む症状、わずかに異常な尿検査、および正常な尿培養により、リストの下位に移動しました。
患者の病歴と調査からデータを収集し、泌尿器科サービスに相談した後、患者は自分の診断、予後、および利用可能な外科的治療の選択肢について徹底的に知らされました。 のため肝臓感染症の完全な根絶と再発の予防を可能にするために、救済不可能な片側腎摘出術が推奨されました。 彼は、PAIRや排他的医療療法を含む、外科的介入のリスク、利点、および代替案について入念に知らされました。 患者は、手術をオプトアウトし、排他的な薬物療法に落ち着くことを選択しました。 手術拒否の理由は、以下の患者の視点のセクションで報告されています。 患者は、アルベンダゾール（400 mg×2日）とプラジカンテル（40 mg / kgを週1回）による二重駆虫療法を開始しました。 彼はまた、水分摂取量を増やし、痛みのために必要に応じてアセトアミノフェンを服用するようにアドバイスされました。
患者は母国でフォローアップ医療を求め続けることを決定し、おそらくシリアでPAIRを受けることを検討しています。 私たちの立場からすると、アルベンダゾールとプラジカンテルによる治療を今のところ3〜6か月間継続し、血清学的力価と画像診断を繰り返して、疾患の進行と治療への反応を評価する計画です。 治療を開始した後、患者は私たちのクリニックで4か月間フォローアップを続け、包虫症を含む症状の完全な解消を報告しました。 血清クレアチニンを含む追跡調査は正常なままでしたが、エキノコックス血清学を繰り返すと、力価が50％低下して1：1024になりました。これは、臨床的および血清学的な改善と、この時点までの治療に対する満足のいく反応をまとめて示しています。 患者は服薬遵守を確認し、副作用は報告されなかったため、薬物療法を継続するように求められました。 患者は、その間に放射線の改善を評価するために追加の画像診断を受けることを拒否しましたが、母国でのフォローアップの最新情報をチームに通知し続ける意向を表明しました。
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議論と結論
人間のエキノコックス症は、エキノコックス条虫の幼虫によって引き起こされる寄生虫感染症です。 この属にはさまざまな種が含まれていますが、その主なものはE.granulosusとE.multilocularisであり、それぞれ嚢胞性および肺胞性多包条虫症を引き起こします。 E. Granulosusのライフサイクルはかなり複雑で、最終的な宿主（通常は犬）と中間宿主（偶然に人間になる可能性があります）が関係しています。 特定の流行地域の個人、特に牧羊犬と密接に接触する羊飼いは危険にさらされています。 卵子が糞口感染すると、小腸で孵化した幼虫は循環に入り、通常は肝臓と肺に移動し、そこで嚢胞状に休眠状態になります（原発性エキノコックス症）。 包虫嚢胞が破裂した場合、遊離したプロトスコーリスはさまざまな臓器に広がり、二次疾患を発症したり、発熱や蕁麻疹から本格的なアナフィラキシーショックに至るまでの破裂症状を伴って急性症状を示したりする可能性があります[4]。
腎臓 iE. Granulosus感染症の発症は非常にまれであり、嚢胞性エキノコッカス症の患者の2〜3パーセントの発生率です[5]。 文書化されている場合、それは、より一般的に関与する臓器と一緒に血行性または後腹膜リンパ管の広がりを介して播種性疾患の設定でしばしば発生しますが、孤立しています腎臓嚢胞性エキノコッカス症はさらにまれですが（1.9％）、文献で報告されています[7]。 腎包虫嚢胞は、通常、上極または下極で孤立しています。肝臓と場所の皮質。 多くの場合無症候性ですが、特に大きな患者腎臓cysts (>10 cm）は、脇腹の不快感、触知可能な腫瘤、血尿から急性に至るまでの一連の兆候と症状を示す可能性があります腎臓疝痛、高血圧、さらには腎不全[8–10]。 包虫症、または尿中の娘嚢胞の通過はまれですが（症例の10〜20％）、嚢胞が骨盤細胞系に破裂した後の病的特徴（図3）であり、患者の苦情を示しています[5]。 。 多くの場合顕微鏡的ですが、私たちの患者は肉眼的包虫症を患っており、腎臓画像所見への関与と融資支援[9]。 腎包虫嚢胞は、図3に示すように、層の構造に基づいて閉鎖または露出し、層の完全性に基づいて非連絡または開放することができます[11]。
好酸球増加症（症例のわずか50％）と陽性の血清学を明らかにする臨床検査は、特に関連する曝露歴のある差異のリストを絞り込むのに役立ちますが、画像診断は、腎疾患、特に血清学が陰性の場合[5]。 A腎臓超音波は、皮質嚢胞、娘嚢胞、浮遊膜、および包虫砂（ガルビ分類）の存在を明らかにする可能性がありますが、98％もの感度のCTスキャンは、はるかに収量が多く、解剖学的完全性と腎外疾患の評価に役立ちます[12]。 興味深いことに、私たちの患者は、石の尿路通過を同時に経験しました。これは、同様の所見を伴う以前の症例報告[9]と、偶発的な他の2つの報告に似ています。腎臓腎結石症の治療を受けた患者の包虫症[13、14]。 これは偶然によるものかもしれませんが、腎臓包虫症は、尿路での結石形成を促進し、他の結石促進感染症と類似している場合と類似していない場合がある、この関連のメカニズムの基礎を解明しようと試みます。 別の可能性は、侵入する嚢胞が閉塞性尿路疾患および尿のうっ血を引き起こし、これがニダスの形成および結石の沈殿を助長する可能性があることです。
手術はの基礎ですが腎臓エキノコックス症の治療では、嚢胞の位置と大きさ、実質の破壊の程度、そしてもちろん患者の好みなど、外科的選択肢の中から選択する場合、またはむしろ治療で十分な場合に多くの要因が関係します[5]。 外科的選択肢には、単純腎摘出術と腎部分切除術があり、これらは腹腔鏡下で実施でき、術後の転帰は印象的です[15、16]。 それにもかかわらず、肝臓-膀胱切除術や膀胱周囲切除術などの温存手術は、根治的手術よりも実行可能な場合はいつでも、腎機能[17]。 嚢胞が
骨盤内膜系、欠損閉鎖を伴う膀胱内切除術も実施される可能性があります[5]。 周術期のアルベンダゾールは、再発を減らし、アナフィラキシーを防ぐための治療補助としても開始する必要があります。そのリスクは、術中の殺虫剤を投与することによっても最小限に抑えることができます[17]。 術前のアルベンダゾールの1か月は幼虫の活動を減少させ、再発を減らすために術後さらに3か月続けられます[18]。 腹腔鏡下で手術を行う場合、嚢胞が誤って破裂した場合、後腹膜アプローチにより腹膜播種が減少する可能性がありますが、術前に悪性腫瘍を確実に排除できないため、経腹膜アプローチが好ましい選択肢となる可能性があります[17]。 のペア腎臓包虫嚢胞はあまり一般的に使用されていないモダリティであり、議論の余地のある成功率と、外科的に不適格な患者への使用を制限する可能性のある腹膜播種およびアナフィラキシーのリスクが高いという文献で報告されています[19]。
包虫症によって証明されるように、広範な実質の破壊と嚢胞の拡大は外科的介入を必要としますが、私たちの患者は外科手術を選択せず、駆虫療法のみを受けようとしました。 のための排他的な医学療法腎臓包虫症は、かなり珍しい習慣と考えられています。 実際、薬物療法の正確な適応症とレジメンを描写する堅実なガイドライン腎臓エキノコックス症は現在存在しません。 のための排他的な医学療法を説明する症例報告腎臓そうでなければ、包虫症は、その肝臓または肺の対応物と比較してまばらであり、薬物療法のみの利用が十分である状況についての現在のコンセンサスはない。 さらに、もし排他的に使用される場合、アルベンダゾール治療の用量と期間は、医学的に治療された患者に合わせて調整されるべきです。腎臓エキノコックス症は、そうでなければ手術でより便利に達成されるであろうより高い根絶率を確実にするためのものです。
包虫症の異常な場所の発生率を調査するために行われた以前の後ろ向き研究では、症候性の小さな女性患者が報告されました腎臓包虫嚢胞は、単独で薬理学的治療を受け、改善されました[20]。 有望ではあるが、排他的な医学的治療に頼ることの背後にある臨床的根拠は解明されておらず、どちらもこの患者の改善を評価するためのパラメーターではなかった。 症例報告では、14-歳の患者が腎臓アルベンダゾールの4つの4-週サイクルで独占的に治療された包虫症は、血清陰性をもたらし、嚢胞サイズを著しく減少させました（9×9×6.8cmから3.6×3.4×2.3cm）[21]。 一方、別の報告は、79-歳の患者の腎臓手術を拒否し、血清反応陰性になる前に26か月間毎日プラジカンテルとアルベンダゾールを開始したため、投薬を中止するように求められた包虫嚢胞。 単一の再発を除いて、患者は、排他的な二重薬物療法を使用して、嚢胞のサイズと症状の有意な改善を示しました[12]。 アルベンダゾールは嚢胞の成長を停止させますが、プラジカンテルは胃腸の虫と幼虫の原虫を殺し、二次嚢胞の形成を防ぎます[22、23]。 嚢胞性エキノコッカス症のさまざまな治療アプローチを評価するメタアナリシスは、アルベンダゾール単独と比較して両方の薬剤を組み合わせて使用した場合、実際に高い殺虫剤および抗嚢胞性活性、したがって改善および治癒率を示しました。 さらに、二重療法は、破裂または漏出が発生した場合の再発および腹腔内播種のリスクを低減する可能性があります[23]。 別の非ランダム化準実験的研究では、複数の包虫嚢胞を有する患者は、アルベンダゾールとプラジカンテルの3週間のサイクルで治療され、治療後平均18か月間追跡されました。 臨床的には、症状は患者の77.8％で解決し、22.2％で部分的に解決しました。 放射線学的には、55.6％で有意な改善が見られ、44.4％で部分的な改善が見られました[24]。 しかし、研究サンプルは患者を十分に代表していませんでした腎疾患.
CISTANCHEは腎臓/腎疾患を改善します
全体的に有望な結果にもかかわらず、予測できない反応と医学的治療の副作用は、その使用を腎臓包虫症は手術よりも好ましくありませんが、若い患者ではそれでも考慮される可能性があります腎臓、播種性疾患、およびオプトアウトするか、外科的介入に適さない人[21]。 再発のリスクは、手術と比較して排他的な薬物療法の方が高いため、治療は、疾患の進行と治療への反応に基づいて調整された長期間継続する可能性があります[25]。 したがって、さらにランダム化比較試験は、以下の排他的併用療法の有効性と適応症を調べるために強く保証されます。腎臓エキノコックス症、適切な投薬レジメン、および十分な治療期間（たとえば、生涯に対して3〜6か月対12〜24か月）。これは、費用効果が高く最も害の少ないレジメンを示すだけでなく、信頼できるガイドラインと治療の推奨事項を確立するのにも役立ちます。私たちが今ジレンマと感じるかもしれない将来の臨床的決定の根拠となるでしょう。 このレポートの制限は比較的短いフォローアップ期間であるかもしれませんが、それにもかかわらず、私たちの患者が臨床的および血清学的に評価されたとき、排他的な医学療法は効果的であることが証明されました。
特にリスクの高いグループでは、エキノコッカス感染の伝播と獲得を防ぐために、いくつかの予防策を講じることもできます。 疾病管理予防センターは、犬が感染した羊の死骸を食べないようにすること、野良犬の個体数を管理すること、羊や他の家畜の家畜を屠殺することを制限することなど、この点に関していくつかの推奨事項を示しています[26]。 さらに、犬の糞便によって汚染された可能性のある食物や水の消費を避け、犬を扱った後に手を洗い、手指衛生の重要性を子供たちに教えることは、長期的には感染を防ぐのに大きな利益をもたらすかもしれません[26]。 追加の予防的アプローチは、駆虫薬、すなわちプラジカンテルで犬を治療することです。これは、寄生虫のライフサイクルを壊し、人間の曝露を減らすのに役立ちます[27]。 決定的な宿主である犬へのワクチン接種は、いくつかの研究によって予防策として評価されていますが、このアプローチの有効性に関する証拠はほとんどなく、ほとんどの報告は一貫性のない結果をもたらしています[27]。 しかし、羊などの中間宿主へのワクチン接種は、信頼できる効果的な戦略であると思われます。 実際、腫瘍球抗原であるEG95によるワクチン接種と、プラジカンテルによる犬の6-毎月の治療との組み合わせにより、嚢胞性エキノコッカス症の伝播を適時に確実に制御できる可能性があることが示唆されています[27]。
このケースは、標準的な治療アプローチと患者の自律性との間のトレードオフを達成する必要がある場合に、医師が実際に直面する課題の代表的な例です。 私たちの場合、患者は腎摘出術を拒否しました。腎摘出術は有益というよりも負担が大きいと感じたため、治療を受けました。 患者の自律的な決定が常に最善の利益になるとは限りませんが、科学的証拠を検討した後でも、患者は徹底的にカウンセリングされ、他の合理的なオプションを提供されるべきです。 のための排他的な医学療法に関するデータが腎臓エキノコックス症はほとんど欠けています。私たちのレポートは、アルベンダゾールとプラジカンテルによる二重駆虫薬療法の有望な初期の結果を示しており、このアプローチで治療される患者に対する信頼できる推奨事項の概要を示すことを目的とした将来の試験を導く可能性があります。
患者の視点
「私はこの診断を受けたことに驚いていません。私は何十年も一緒に住んでいて、これらの嚢胞と一緒に暮らすことを受け入れるようになりました。神が私を世話してくれます。私はこれで神を信頼し、私の医者であるあなたに依存しています。実際、私は改善しているように感じます。尿中を通過していた嚢胞が減少し、石を通過しなくなりました。もう痛みもありません。すべてが順調に進んでいます。しかし、レノグラムの結果を受け入れたり信じたりしていません。 。私の権利が肝臓5パーセントで機能しています。 安全に旅行できるようになったら、家に帰ってシリアに行くつもりです。 私は私の古い泌尿器科医を訪ねて、彼に私のペアを実行してもらいます肝臓嚢胞。 ペアは何年も前に私の肝嚢胞を治したと信じています、そしてそれは私を再び治すでしょう。 その間、私はあなたが私に処方したアルベンダゾールとプラジカンテルを続けるつもりです。 彼らは私の症状を和らげるために完璧に働いていると思います。 この全体の経験はストレスの多いものでしたが、私は神を信じており、すべてが起こることを意図していたのには理由があります。 神は私を守ってくださいます。
しかし、財政面は最も困難な部分でした。 薬は非常に高価で、私はそれらをかろうじて買う余裕がありませんでした。 私を助けてくれてありがとう。 私はあなたなしで何ができたのか分かりません。 手術に関しては、腎摘出術を受けることに同意する方法はありません。 私の状態はアルベンダゾールとプラジカンテルで治療されると信じており、後でそれを求める場合はおそらくペアになります。 腎摘出術は私にとって抜本的なものであり、私は決してそれを受け入れません。 私のいとこは腎摘出術を受け、現在は透析に依存しています。 患者が同意書に署名するように求められたとき、彼は次のように付け加えました。「他の人が私の状態から学ぶことができてとてもうれしいです。 これは希望を生み出し、同様の診断を受けた他の患者のより簡単な治療を促進します。 ただし、リクエストが1つあります。 私のレノグラムの画像をあなたの記事で共有しないでください。 私は同じ病気に苦しんでいる他の人がびっくりすることを望んでいません。 私は自分の状態が彼らに希望を与えることを望んでおり、腎摘出術が唯一の選択肢であると彼らに思わせたくない。」患者の要求に従い、彼の画像腎臓シンチグラフィーはこのレポートには含まれていません。
