出口閉塞便秘の診断と治療に関する中国の専門家の合意Ⅰ
Dec 13, 2023
近年、中国医師会肛門直腸内科医支部を含む我が国の多くの学会が、便秘に関する複数の診断・治療ガイドラインと専門家の合意を相次いで発行しており、便秘症の外科的診断・治療の標準化に積極的な役割を果たしている。私の国では慢性便秘です。 しかし、機能性便秘の最も一般的なサブタイプである出口閉塞性便秘 (OOC) は、多様な臨床症状と複雑な骨盤底の解剖学的構造を持ち、機能や心理などの多くの側面が関係します。 その診断と治療は依然として非常に議論の余地があります。 しかし、ゴールドスタンダードや高レベルの臨床研究の証拠は依然として不足しています。 私の国におけるOOCの診断と治療プロセスを標準化し、臨床効果を向上させ、治療合併症を減らすために、中国医師協会肛門直腸内科医支部とその臨床ガイドライン作業委員会は、中国結腸直腸肛門疾患専門委員会によって主導されています。統合伝統中西洋医学協会および中国女性医師協会の肛門直腸専門委員会。 、中国便秘医学協会など、および「中国胃腸外科ジャーナル」は、この研究分野の国内専門家からなるワーキングチームを組織し、召集し、良好な診断の育成を含むOOCの診断、分類、検査、評価に焦点を当てました。食生活や生活習慣。 、薬物治療、バイオフィードバック治療、骨盤底機能訓練、心理的介入、伝統的な中国医学治療、外科的治療など、関連文献の検索に基づいて、最新の科学的根拠に基づいた医学的根拠と在宅での臨床経験を組み合わせて、多くの議論と修正を経て、関連する内容について投票が行われました。 彼らは、肛門直腸外科医による臨床的意思決定を支援し、診断と治療プロセスを標準化し、合併症を軽減し、臨床効果を向上させることを目的とした「出口閉塞性便秘の診断と治療に関する中国の専門家コンセンサス（2022年版）」に合意した。
出口閉塞性便秘 (OOC) は、機能性便秘の最も一般的なサブタイプです。 海外の文献では閉塞性排便症候群（ODS）とも呼ばれ、慢性便秘の約60％を占めます。 OOC の多様な臨床症状、骨盤底の複雑な解剖学的構造、および肛門機能や患者心理などの多くの要因の関与により、OOC の診断と治療には議論の余地があります。 私の国におけるOOCの診断と治療プロセスを標準化し、臨床効果を向上させ、治療合併症を減らすために、中国医師協会肛門直腸内科医支部とその臨床ガイドライン作業委員会は、中国結腸直腸肛門疾患専門委員会によって主導されています。統合伝統中西洋医学協会および中国女性医師協会の肛門直腸専門委員会。 中国便秘医学会などが共同で開始し、中国胃腸外科ジャーナルはこの研究分野の国内専門家からなる作業チームを組織、招集した。 関連文献の検索に基づいて、最新の科学的根拠に基づいた医学的証拠と国内外の臨床経験を使用して合意に達しました。 多くの議論と修正、関連内容への投票を経て、「出口閉塞性便秘の診断と治療に関する中国専門家の合意（2022年版）」が完成しました。
本コンセンサスにおける投票結果の評価等級は以下のとおりです。 完全に同意します (必須)。 b. 部分的に同意しますが、いくつかの留保事項があります。 c. 同意するが、大きな留保がある。 d. 同意しませんが、一定の留保があります。 e. 同意しません。 この統一意見における推奨レベルは、投票結果に応じて次のように区分されます。 A レベルの指標（強く推奨）、つまり、80% 以上の投票の割合。 レベル B 指標 (推奨)。つまり、a と b の投票割合の合計が 80% 以上です。 レベル C 指標 (提案)、つまり、a、b、c の投票割合の合計が 80% 以上である。 C レベルの指標に達しない場合は削除されます。 最後に、専門家が草案を検討し、最終的にこの合意意見を形成しました。 このコンセンサスでは、証拠のレベルと専門家の投票結果に基づいて、推奨レベルを「強く推奨」「推奨」「推奨」の3段階に分けています。
1. OOC の診断
推奨事項 1: OOC の診断は、疾患期間が少なくとも 6 か月である機能性便秘の Rome IV 診断基準、および過去 3 か月の以下の診断基準を満たしている必要があります。 (1) 機能性便秘および/または便秘を満たしている必要があります。 -優勢型過敏性腸症候群 症状の診断基準。 (2) 反復的な排便の試みの過程で、以下の少なくとも 1 つが含まれます。バルーン排出テストまたは画像検査により、排便機能の低下または骨盤底弛緩に関連する解剖学的変化があることが確認されます。 圧力測定と画像検査または筋電図検査により、骨盤底筋が不規則に収縮していること、または括約筋の基本安静時圧弛緩率が低下していることが確認されます。<20%; pressure measurement or imaging examination confirms that the rectal propulsion force is insufficient during defecation (recommendation level: strongly recommended; complete approval rate 91%, Partial approval rate 9%).
2. OOC の分類
推奨 2: OOC は、機能性便秘の Rome IV 診断基準の記述に従って、骨盤底けいれん型、骨盤底弛緩型、直腸推進不全型、および上記の型の 2 つ以上を組み合わせた骨盤底混合型に分類されます。 このうち、骨盤底けいれんのタイプには、恥骨直腸症候群と骨盤底けいれん症候群が含まれます。 骨盤底弛緩タイプには、直腸瘤、直腸粘膜内脱出、直腸重積、会陰下降症候群、骨盤底ヘルニアが含まれます（推奨レベル：推奨、65% 完全に同意、28% 部分的に同意、5% 同意、2% 反対）。
3. 検査と評価
血便や排便習慣の変化などの腫瘍警報症状がある人は、腫瘍や炎症性疾患を除外し、必要に応じて心理的評価を追加するために、定期的な直腸指診と直腸または光ファイバー結腸内視鏡検査を受けるべきです。 特定の補助検査は、OOC のサブタイプ、重症度、有効性評価を特定する際の指針となる価値があります。
1. 病歴を詳しく尋ねます。
推奨事項 3: OOC の症状と経過、食生活、消化器症状、付随する症状と疾患、投薬歴と肛門直腸手術歴、排便回数、便の性状、排便に対する意識、排便の有無など、病歴を詳しく尋ねます。排便困難またはスムーズな排便、不完全な排便および排便後の沈み込み感が存在します。 精神的および心理的状態の評価（推奨レベル：強く推奨、完全一致率95％、部分一致率5％）。
2. 肛門直腸専門医の検査。
推奨事項 4: 専門的な肛門直腸検査を実施し、肛門デジタル検査を使用して、直腸内の便貯留の有無とその特徴、肛門管や直腸の狭窄の有無、直腸の占有状態などを把握します。肛門括約筋と恥骨直腸筋の働きを理解します。 直腸瘤や直腸脱などの状態と有無 検査では、会陰の形状に変化がないか、目に見える骨盤臓器脱の有無に注意して観察します。 バルサルバと模擬排便動作中の骨盤底と会陰の変化に注意してください。 必要に応じて婦人科検査や泌尿器科検査を行います。 手術関連の共同身体検査。 肛門鏡検査では、直腸粘膜の緩みや蓄積、孤立性直腸潰瘍などの粘膜病変を明らかにすることができます（推奨レベル：強く推奨、完全承認率91％、部分承認率9％）。
3. 排便検査: 通常、排便検査には希釈バリウムが使用されます。 X 線造影では、患者の安静時、肛門挙筋、勢いよく排便している状態、および排便後の粘膜相を捉えることができます。 骨のランドマーク線と組み合わせることで、OOC のサブタイプと重症度を判断できます。 必要に応じて、分析は骨盤底腹膜造影と同時に実行できます。 三重および/または四重血管造影および骨盤動的多重血管造影では、排便中の直腸および骨盤底周囲の臓器の形態の変化を理解できます。 操作が簡単で、価格も安いです。 、直感的な画像、信頼性の高い評価により、OOC で最も一般的に使用される検査方法です。 希バリウム灌流の量を増やすと、左結腸と結腸全体を表示でき、結腸拡張、結腸延長、肝屈曲症候群または脾屈曲症候群などの結腸形態異常を検出し、巨大結腸または結腸延長症候群を除外できます。 動的磁気共鳴排便検査では、排便中の骨盤臓器、骨盤底組織、直腸および肛門の動きと排便をリアルタイムで表示できます。 骨盤底機能障害疾患の判断や手術においては、複数の骨盤造影血管造影検査と同等の価値があります。 計画の策定には重要な参考値があります。
推奨事項 5: 排便造影では、直腸の形態構造と異常排出機能を同時に観察できます。 肛門直腸機能の評価や手術法選択の信頼できる根拠として利用できます（推奨レベル：強く推奨、完全承認率88％、部分承認率7％、承認率5％）。
4. 胃腸通過検査 (GIT): GIT では X 線不透明マーカーが一般的に使用されます。 検査の 3 日前から、下剤や腸の機能に影響を与えるその他の薬を服用することは禁止されています。 標準的な食事と一緒に 20 個の放射線不透過性マーカーを摂取してください。 マーカーを採取してから 6、24、48、72 時間後に腹部の単純 X 線写真を撮ります。 結腸内のマーカーの数に基づいて結腸通過時間と排出率を計算します。 マーカーの 80% が除去されるまでの通常値は 72 時間です。 結腸マーカーの分布に従って、OOC かどうかを評価するのに役立ちます。 主な方法としては、X線不透明マーカー法、少量バリウムミール法、水素呼気検査、シンチレーション蛍光トレーサー法などがあります。 X 線不透明マーカー法は、慢性便秘の臨床診断に最も広く使用されています。 必要に応じて、より正確な結果を得るために、この検査を手術前に 2 回以上行うことができます。 水素呼気検査法とシンチレーション蛍光トレーサー法は、現在中国ではほとんど実施されていない。
推奨事項 6: GIT は結腸輸送機能を評価するための重要な方法です。 消化管運動機能障害の重症度の評価や、通過速度の遅い便秘の治療効果の評価に非常に重要です。 混合型便秘の評価方法でもある（推奨レベル：強推奨、完全支持率90％、部分支持率5％、支持率5％）。
5. 肛門直腸圧力測定：肛門直腸圧力測定の検査指標には、肛門安静時圧力、最大肛門収縮期圧力、排便遅延反射、直腸肛門収縮反射および直腸肛門抑制反射、直腸感覚機能、および直腸コンプライアンスが含まれます。 従来の水灌流システム、高解像度肛門直腸圧測定、消化管圧無線カプセル検出技術などがあり、肛門直腸疾患の動的評価、バイオフィードバックの誘導、OOCの術後有効性の評価に使用できます。 。 非侵襲的で操作が簡単で安全率の高い検出技術です。
推奨事項 7: 肛門直腸内圧測定は、肛門直腸機能の異常を特定し、肛門直腸の感覚機能障害と運動機能障害を特定し、OOC のさまざまなサブタイプの治療を導くために使用できます (推奨レベル: 推奨、完全一致率 79%、部分一致支持率は 19) %、支持率は2%）。
6. 骨盤底筋電図検査: 一般的に使用されるのは、肛門括約筋筋電図検査、陰部神経体性感覚誘発電位検査、および球海綿体筋筋電図検査です。 骨盤底筋電図検査は、安静時または排便時の外肛門括約筋と恥骨直腸の電気活動を観察する最良の方法です。 肛門周囲の神経や筋肉の損傷を特定して特徴付けることができ、中枢神経系（パーキンソン病や多発性硬化症など）または末梢神経系（円錐神経、馬尾、仙骨など）の病変によって引き起こされる神経源にも使用できます。神経叢と陰部神経）。 性的便秘と筋原性便秘の鑑別診断。 骨盤底面筋電図検査は、OOC のタイプを区別し、介入の効果を評価するための補助手段として使用できます。
推奨事項 8: 骨盤底筋電図検査は、神経原性便秘と筋原性便秘を特定するための補助的な方法として使用でき、肛門周囲の神経または筋肉の損傷を特定して特徴付けることができます (推奨レベル: 推奨; 58% 完全に同意、部分的に同意 支持率は 40% 、支持率は2％）。
7. Balloon expulsion test: The balloon expulsion test is usually positive if the expulsion time of the 50 ml balloon is >5分。 ただし、通常のバルーン排出テストでは、直腸の推進不足や骨盤底けいれんを完全に排除することはできません。
推奨事項 9: バルーン排出テストは、肛門直腸のバルーン排出能力を反映し、OOC の予備分類診断に使用できます (推奨レベル: 推奨、完全一致率 65%、部分一致率 33%、一致率 2) %)。
8. 骨盤底超音波検査：骨盤底が緩んでいる OOC の場合、骨盤底超音波検査により、直腸瘤、会陰下降、直腸腸重積、腸ヘルニアなどの異常な超音波症状を検出できます。 その診断効果は、X 線または MRI 検査と同様です。 リアルタイムで反復可能な検査を簡単に実施でき、診断価値が高くなります。 ただし、骨盤底超音波検査では、検査中の位置、オペレーターの経験レベル、プローブの圧力などの理由により、病変の重症度が過小評価される可能性があります。 骨盤底けいれんタイプの OOC の場合、骨盤底超音波は、直腸壁と肛門括約筋の層、恥骨直腸筋の解剖学的形状と動きを観察する上で独自の利点があり、模擬排便動作中の安静時およびバルサルバ、肛門直腸角度、肛門括約筋、恥骨直腸筋、および肛門挙筋の変化は、治療法の臨床選択および有効性の評価のための複数パラメータの参考情報を提供します。 経会陰超音波せん断波弾性イメージング (SWE) は近年、恥骨直腸筋や肛門挙筋などの骨盤底筋の弾性と収縮機能を定量的に評価するために使用されており、初期の臨床骨盤底筋トレーニングの指針となります。 、骨盤底リハビリテーションの効果を評価します。
推奨事項 10: 骨盤底超音波検査では、膀胱、尿道、子宮頸部、膣、肛門、直腸の形態的構造と、バルサルバまたは模擬排便動作のリアルタイムの機能状態を観察でき、臨床治療法の選択の参考になります (推奨レベル：推奨、全面支持率68％、部分支持率21％、支持率9％、不支持率2％）。
9. 心理的評価：生活習慣の調整や経験的治療を行っても便秘の症状が改善しない場合は、因果関係を判断するために、患者の精神心理、睡眠状態、社会的サポートの評価に特別な注意を払う必要があります。心理的異常と便秘の間。 患者の有効性と生活の質を向上させるために心理的介入を積極的に実施し、重度の精神的および心理的障害を有する患者に対する手術のリスクを評価し、慎重な手術的介入を行うための参考にもします。
推奨11：精神・心理症状を伴う便秘患者に対し、患者の精神状態を早期に把握し、必要な心理評価を実施する（推奨レベル：強く推奨、完全一致率91％、部分一致率9％）。
10. 有効性の評価。
推奨事項 12: OOC の治療効果の評価は、主に、患者の週あたりの自然排便の頻度、排便時間、排便の満足度、治療前後の関連症状の改善の満足度など、患者の排便経験に依存します (0 10点まで）。 便秘スコアリングシステム（CSS）、クリーブランドクリニックスコア（CCS）、出口閉塞症候群スコア（ODS）などの各種スコアリングスケールには一定の基準値（推奨レベル：強く推奨、完全支持率84％、部分支持率14％）が定められています。 、支持率：2％）。
便秘を解消するための天然漢方薬 - カンクサ
カンクサは、Orobanchaceae 科に属する寄生植物の属です。 これらの植物は薬効があることで知られており、何世紀にもわたって中国伝統医学 (TCM) で使用されてきました。 キスタンケ種は主に、中国、モンゴル、および中央アジアの他の地域の乾燥地帯と砂漠地帯で見られます。 カンカ属の植物は、多肉質で黄色がかった茎が特徴で、潜在的な健康上の利点が高く評価されています。 TCM では、カンカには強壮作用があると考えられており、腎臓に栄養を与え、活力を高め、性機能をサポートするために一般的に使用されます。 また、老化、疲労、全体的な健康に関連する問題に対処するためにも使用されます。 シスタンケは伝統医学で使用されてきた長い歴史がありますが、その有効性と安全性に関する科学的研究は進行中であり、限界があります。 しかし、フェニルエタノイド配糖体、イリドイド、リグナン、多糖類などのさまざまな生理活性化合物が含まれていることが知られており、これらが薬効に寄与している可能性があります。
ウェシスタンチェさんカンクパウダー、カンカンタブレット、カンカンカプセル、その他の製品は以下を使用して開発されています。砂漠カンクン便秘解消に効果のある成分を原料としています。 具体的なメカニズムは次のとおりです。 シスタンケは、その伝統的な使用法とそれに含まれる特定の化合物に基づいて、便秘を軽減する潜在的な利点があると考えられています。 便秘に対するシスタンケの効果に関する具体的な科学的研究は限られていますが、便秘を軽減する潜在力に寄与する可能性のある複数のメカニズムがあると考えられています。 下剤効果:シスタンケ伝統的な中国医学では便秘の治療法として古くから使用されてきました。 穏やかな下剤効果があると考えられており、腸の動きを促進し、便秘を誘発するのに役立ちます。 この効果は、フェニルエタノイド配糖体や多糖類など、Cistanche に含まれるさまざまな化合物に起因すると考えられます。 腸の保湿：伝統的な使用法に基づいて、シスタンケには特に腸をターゲットにした保湿特性があると考えられています。 腸の水分補給と潤滑を促進すると、道具が柔らかくなり、通過が容易になり、便秘が解消されます。 抗炎症作用: 便秘は消化管の炎症と関連している場合があります。 シスタンシュには、フェニルエタノイド配糖体やリグナンなど、抗炎症作用があると考えられている特定の化合物が含まれています。 腸内の炎症を軽減することにより、排便の規則性が改善され、便秘が解消される可能性があります。