心血管リスク予測のための慢性腎臓病対策
Mar 15, 2022
連絡先：Audrey Hu Whatsapp / hp：0086 13880143964メール：audrey.hu@wecistanche.com
イェジンモク1、ショシャナ・H・バリュー1、松下邦弘 *
ジョンズホプキンスブルームバーグ公衆衛生大学院疫学部、ウェルチ予防疫学臨床研究センター、米国
概要
慢性腎臓病（CKD）は、世界中の成人の15〜20％に影響を及ぼし、さまざまな合併症を引き起こします。最も重要なものの1つは循環器疾患（CVD）。 CKDは、糖尿病や高血圧などの潜在的な交絡因子とは無関係に、多くのCVDサブタイプ、特に心不全などの重度のサブタイプに関連付けられています。 主要な臨床ガイドラインには、CVDリスク予測のためにCKDの2つの主要な測定値（糸球体濾過率とアルブミン尿）をどのように組み込むかについてのコンセンサスはありません。 これは、特にこれらの対策がすでに臨床ケアで評価されていることが多いため、予測されるリスクを適切に改善し、CKDの状態に応じて予防療法を個別化するための重要な機会を逃しました。 このレビューでは、CKDの定義と病期分類の概要を説明します。これは、CKDに最も関連するCVDのサブタイプです（慢性腎臓病）、主要な病態生理学的メカニズム、および主要な臨床ガイドラインにおけるCVDの予測因子としてのCKDの現状。 CKDを取り入れることができる「CKDアドオン」の斬新なコンセプトをご紹介します。 (慢性腎臓病)既存のリスク予測モデルの測定値、およびCVDリスクの管理においてCKDを考慮することの意味。
キーワード：慢性腎臓病, 循環器疾患、リスク予測
1.はじめに
慢性腎臓病（CKD）は、世界中の多くの国で成人の15〜20％に影響を及ぼし、さまざまな合併症を引き起こします[1]。 結果として、2019年の世界疾病負荷研究は、CKDを障害調整生存年に影響を与える12番目の主要な危険因子としてランク付けしました[2]。循環器疾患（CVD）は、CKDの最も重要な合併症の1つとして認識されています (慢性腎臓病)、およびCKD患者の主な死因。 注目すべきことに、CKDは、糖尿病や高血圧などの潜在的な交絡因子とは無関係に、多くのCVDサブタイプ、特に心不全などの重度のサブタイプに関連付けられています。
CKD患者におけるCVDの過剰リスクを示す膨大な証拠にもかかわらず、CVDのリスク予測にCKDを組み込む方法に関する主要な臨床ガイドラインにはコンセンサスがありません。 これにより、医療提供者間で一貫性のない診療が行われ、CKD患者のCVDリスクの管理が最適化されなくなる可能性があります。 重要なことに、いくつかの新規バイオマーカーとは異なり、CKDの測定値（例、血清クレアチニン）は臨床診療で評価されることがよくあります。 したがって、これは、すぐに利用できる情報を使用して予測リスクを適切に改善し、CKDの状態に応じて予防療法をパーソナライズするための重要な機会を逃しました。
このレビューでは、CKDにリンクされているCVDサブタイプの概要を説明します (慢性腎臓病)、主要な病態生理学的メカニズム、および主要な臨床ガイドラインにおけるCVDの予測因子としてのCKDに関する現在の状況。 次に、既存のリスク予測モデルにCKDを組み込むことができる「CKDアドオン」の新しい概念を紹介し、CVDリスクの管理にCKDを考慮することの意味をまとめます。
2.CKDの定義と病期分類
現在のガイドラインでは、CKDは、病理学、画像検査、または血液および尿検査の評価を通じて検出された異常として定義されています。 糸球体濾過率（GFR）とアルブミン尿は、CKDを定義および病期分類するための2つの重要な要素であることがよくあります。 確かに、腎臓病改善グローバル転帰（KDIGO）ガイドラインはCKDを分類します (慢性腎臓病)GFRのレベル（ステージG 1- G5）およびアルブミン尿のレベル（ステージA 1- A3）による（図1）[3]。 この分類は、すべての原因と心血管系の死亡率および腎不全などの主要な結果について、これらの各カテゴリーでの段階的なリスク増加に基づいています[4]。 より低いGFRおよびより高いアルブミン尿と有害な結果との関連は、年齢層、人種、性別、および高血圧と糖尿病の存在にわたってほぼ一貫していた[5–9]。 GFRを直接測定するのは面倒なので、臨床提供者または研究者は通常、血清から計算された推定GFR（eGFR）を使用します。
腎臓濾過マーカーの濃度。 現在のKDIGOガイドライン[3]では、血清クレアチニンが一次ろ過マーカーとして推奨されています。 ただし、このマーカーは、筋肉量などの腎臓以外の決定要因の影響を受ける可能性があり、高齢者や虚弱な個人の誤分類の懸念が生じます[10]。 血清クレアチニンを用いたeGFRの現在の方程式に人種を含めることについても最近論争がありました[11–13]。 これに関連して、別の主要な濾過マーカーであるシスタチンCは、筋肉量の影響を受けず（ただし、炎症などの他の非腎臓決定因子の影響を受けます[14,15]）、GFRの式には、潜在的に人種の項が含まれていません。臨床診療および研究における濾過マーカーとしての利用を加速します。 重要なことに、シスタチンCと血清クレアチニンに基づくeGFRは、有害な結果とより強く関連しています[16,17]。
図1.の評価と管理のための2012年KDIGO診療ガイドライン慢性腎臓病、CKDの病期と予後 (慢性腎臓病)。 緑：低リスク（腎臓病の他のマーカーがない場合、CKDなし）; 黄色：リスクが中程度に増加。 オレンジ：高リスク; 赤：非常にリスクが高い。 腎臓病から適応：グローバル転帰の改善（KDIGO）CKD作業部会[124]。
尿中アルブミン対クレアチニン比（ACR）は、アルブミン尿のガイドラインとして推奨される測定値です[3]。 アルブミンは尿中の最も一般的なタンパク質タイプであり、腎臓の損傷のマーカーです。 ACRは、24- hの採尿ではなく、スポット尿サンプルから測定できます。レベルの上昇は、正常範囲内であっても、心血管転帰の強力な予測因子です[18,19]。 ただし、コストの制約または診療パターンの違いにより、ACRは定期的に測定されないため、尿タンパクは、尿タンパク対クレアチニン比（PCR）の総タンパクを使用するか、タンパクの半定量的尿中一般物質を使用して評価できます。 これらの他の対策は、ACR [20]ほど標準化されていないか、感度が低い可能性がありますが、ガイドラインでは、ACRが利用できない場合にこれらの対策に置き換えることができます[3]。 便利なことに、PCRと尿中一般物質タンパク質をACRに変換するツールが最近リリースされました[21]。
3.CVDの危険因子としてのCKD：疫学的展望
「心腎症候群」という言葉で表現されているように、腎臓と心臓の密接な関係は長い間認識されてきました。 ただし、心臓血管系に対するCKDの影響は、心臓病をはるかに超えています。 確かに、CVDの結果の多くはCKDにリンクされています (慢性腎臓病)：冠状動脈性心臓病、心不全、心房細動、心臓突然死、脳卒中、腹部大動脈瘤、末梢動脈疾患、および静脈血栓症（図2）[1,18,19,22–27]。 CKDのこの多面的な影響は、次のセクションで要約するように、CKDによって引き起こされる多くの病態生理学的経路を反映している可能性があります。
同じ分析的アプローチを使用して単一の集団でこれらのCVDの結果すべてを調査した研究はないため、CKDとの関連の強さを比較することは容易ではありません。 ただし、CKD予後コンソーシアム（CKD-PC）による一連の個人参加者レベルのメタアナリシス研究は、この問題にいくらかの光を当てました。 たとえば、CKD-PCはCKDの関連性を比較しています (慢性腎臓病)いくつかのCVDの結果があり、CKDと心不全および心血管死亡率との関連は、冠状動脈性心臓病および脳卒中よりも強いことがわかりました（図3）[18]。 CKD-PCは分析を末梢動脈疾患にまで拡大し、アルブミン尿が下肢切断のリスクと特に強く関連していることを観察しました（図3）[19]。 したがって、CKDは、重度のタイプのCVD結果と特に強い関連性を示しています。
4.CKDにおけるCVDのリスク増加の背後にあるメカニズム
CKDを結ぶ病態生理学的経路が (慢性腎臓病)心血管疾患のリスクに対するリスクは完全には理解されていません。CKDと心血管疾患のリスク要因の共有、ボリュームの過負荷、骨ミネラル代謝障害、尿毒症毒素、貧血、炎症、酸化ストレスなどのいくつかのメカニズムが役割を果たしています。 主要なメカニズムはCKDによって異なる場合があります (慢性腎臓病)病期（例えば、より軽度の病期では主要な役割を果たす共通の危険因子、より重度の病期では尿毒症毒素）。 これらの病態生理学的経路の詳細な議論を提供するいくつかの以前の総説があります[28,29]、したがって、ここで高レベルの要約を提供します。
図2.心臓血管系に対するCKDの影響。 CKDは、冠状動脈性心臓病、心不全、心房細動、心臓突然死、脳卒中、腹部大動脈瘤、末梢動脈疾患、静脈血栓症など、多くのCVDの結果に関連しています。
図3.冠状動脈性心臓病（AおよびB）、脳卒中（CおよびD）、心不全（EおよびF）、心血管死亡率（GおよびH）、および末梢の調整されたハザード率と95％CI（影付きの領域） eGFR（左の列）とACR（右の列）による脚の切断（IとJ）によって定義される動脈疾患（PAD）。 参照はeGFR95ml / min /1.73m2およびACR5mg / g（ひし形）です。 ドットは統計的有意性を表します（p <0。05）。 *調整は、年齢、性別、人種/民族、喫煙、収縮期血圧、降圧薬、糖尿病、総および高密度リポタンパク質コレステロール濃度、および必要に応じてアルブミン尿（acrまたはディップスティック）またはegfrに対して行われました。="" 松下らから改作。="">
4.1。 CKDとCVDの間で共有される危険因子
CKD間の主要な共通の危険因子 (慢性腎臓病)心血管疾患には糖尿病と高血圧が含まれます。 糖尿病は多くの国でCKDと透析の主な原因であり[30]、心筋梗塞、脳卒中、心不全などのさまざまなCVDサブタイプのリスクを大幅に高めます[31]。 高血圧はCKDのもう1つの主要な原因であり、CVD、特に脳卒中の主な原因です[32,33]。 わずかに異なる観点から、CKDは、高密度リポタンパク質コレステロールの低下や酸化低密度リポタンパク質コレステロールの上昇などの脂質障害を引き起こす可能性があり、CVDリスクを高めます[34]。
4.2。 体積/圧力の過負荷
腎臓の機能障害は、通常、進行した段階で、体液量過剰を引き起こし[35]、心臓の構造と機能の異常を引き起こす可能性があります[36,37]。 体液量過剰は、糸球体濾過の低下による過剰なナトリウム負荷の結果です。 CKDの高血圧 (慢性腎臓病)多くの場合、ナトリウムの調節不全とレニン-アンギオテンシン-アルドステロン系の活動の変化によって引き起こされ、心臓圧の過負荷、したがって左心室肥大を引き起こす可能性があります[38–40]。 実際、大規模なコミュニティベースの研究では、左心室の質量の増加が、eGFRの低下とACRの上昇の両方に密接に関連していることが示されました[37]。 この研究はまた、CKDと左心室拡張および拡張機能障害との関連を発見しました。これは、CKD患者が心不全のリスクが高い理由を部分的に説明する可能性があります[37、41、42]。
4.3。 骨ミネラル代謝
CKDとの関係 (慢性腎臓病)骨ミネラル代謝の障害はよく知られています。 血中カルシウムおよびリンレベルの異常は、進行したCKD [43]で見られ、これらの電解質は血管石灰化を加速し[44,45]、CKD患者のCVDリスクを高める可能性があります[46]。 リンの上昇は血管平滑筋細胞に直接影響を及ぼし、血管石灰化を引き起こします[47]。 一般に、カルシウムとリンの濃度は、副甲状腺ホルモン、ビタミンD、線維芽細胞成長因子23などのホルモンによって厳密に調節されています。ただし、これらのホルモンの一部は、CVDのリスクを高める可能性があります[48–50]。 たとえば、いくつかの研究では、線維芽細胞成長因子23レベルが、心不全の重要な前兆である左心室肥大を誘発する可能性のある線維芽細胞成長因子受容体[51]に結合することにより、心筋細胞の成長を促進することが示されています。
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4.4。 ジスカレミア
カリウムの異常はCKDの一般的な状態です (慢性腎臓病)[53]。 低カリウム血症（4 mEq / L以下）と高カリウム血症（5 mEq / L以上）の有病率はCKD（12％–18％）で類似していますが、重度の高カリウム血症（5.5以上） mEq / L）は、重度の低カリウム血症（3.5 mEq / L以下）よりも一般的です（それぞれ3％–8％対1％–3％）[54]。 失読症は、CKDに一般的に関連する併存症および薬物使用が原因で発生します。 糖尿病、心不全、およびレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系阻害剤は高カリウム血症のリスクを高めますが、一部の利尿薬の使用は低カリウム血症のリスクを高めます[54,55]。 CKDにおける尿中カリウム排泄の減少も高カリウム血症の一因です[56]。 低カリウム血症と高カリウム血症の両方が不整脈のリスクと関連しており、CKD患者が心臓突然死のリスクが高い理由を部分的に説明することができます[57,58]。
4.5。 尿毒症毒素
CKDの患者には多くの溶質が蓄積する可能性があります (慢性腎臓病)腎臓によるクリアランスが減少しているためです。 尿毒症保持溶質の中で、インドキシル硫酸とp-クレシル硫酸が注目されています[59]。 これらの尿毒症溶質は両方とも、腸内の微生物によるタンパク質発酵の過程で生成され、内皮機能障害を引き起こすことが示されています[60]。 さらに、両方の尿毒症毒素は、CKD患者の血管硬化と血管石灰化を誘発することが示唆されています[61、62]。 さらに、いくつかの観察研究では、CKD患者のCVDイベントとの独立した関連性が示されています[63,64]。 さらに、内因性代謝から生成される尿毒症毒素である非対称ジメチルアルギニンは、一酸化窒素の生成を阻害することによって内皮機能障害を促進します[65]。 観察研究では、高レベルの非対称ジメチルアルギニンが、CKD患者の心血管転帰と独立して関連していた[66,67]。
4.6。 貧血
腎臓はエリスロポエチンを産生するため、貧血は腎臓機能の低下の一般的な合併症であり[68]、CVDの発症に寄与する可能性があります。 貧血とその結果としての酸素供給障害は、心臓の負荷を増加させます[69]。 確かに、いくつかの観察研究は、CKDの貧血を示しています (慢性腎臓病)冠状動脈性心臓病、脳卒中、心不全などの有害なCVD結果と関連していた[70-72]。
4.7。 炎症と酸化ストレス
CKDは慢性炎症性状態と見なされます。 たとえば、腎機能障害は、インターロイキン-6[73]などのいくつかの炎症性サイトカインの血漿半減期を延長します。 また、腸内細菌産物の転座の増加がCKDで報告されています (慢性腎臓病)全身性炎症を引き起こす可能性があります[74,75]。 いくつかの研究では、CKD患者におけるC反応性タンパク質、インターロイキン-6、腫瘍壊死因子などの炎症マーカーのレベルの上昇が報告されています[76,77]。 これらのマーカーは、CKD患者において、アテローム性動脈硬化症、心房細動、動脈硬化、左心室肥大などの有害なCVD表現型と関連しています[78–84]。
CKDは酸化ストレスにも関連しています[85–87]。 CKDでは、抗酸化能力が低下し、心臓血管の損傷を引き起こす可能性のあるタンパク質、炭水化物、脂質の酸化が増加する可能性があります[88]。 また、蓄積された尿毒症毒素は酸化ストレスを増加させる可能性があり、それが内皮機能障害を引き起こし、したがってCVDのリスクを増加させる可能性があります[75,87]。 酸化ストレスの上昇は、血管平滑筋細胞にカルシウム沈着を誘発し、CKDの血管石灰化を促進することが示されています (慢性腎臓病)患者[89]。
5.CVDリスク予測にCKDを組み込む
5.1。 一次予防のための主要な臨床ガイドラインの不一致
ガイドラインはCKDの組み込みに関して一貫性がありません (慢性腎臓病)リスク予測への対策。 2018 American Heart Association / American College of Cardiology（AHA / ACC）コレステロールガイドラインでは、アテローム性動脈硬化症（ASCVD）を発症する10-年のリスクを予測するためにプールコホート方程式（PCE）を使用することを推奨しています[90]。 この方程式は、従来の心血管リスク因子を使用していますが、CKD測定値は含まれていません。 それにもかかわらず、このガイドラインは、GFR 15–59 ml / min /1.73m2をリスク増強因子として認めています。 ただし、リスク予測に組み込む方法は指定されておらず、リスクエンハンサーとしてアルブミン尿は含まれていません。
2016年欧州心臓病学会（ESC）ガイドライン循環器疾患臨床診療における予防は、ESCの合同タスクフォースと、欧州アテローム性動脈硬化症学会（EAS）[91]を含む他の学会の代表者によって開発され、リスク予測ツールである系統的冠動脈リスク評価（SCORE）を使用しています。 10-従来の危険因子に基づく年間の心血管死亡率[92]。 CKD対策の組み込みに関して、ESCガイドラインはeGFRを分類します<30 ml/min/1.73="" m2="" or="" diabetes="" plus="" albuminuria="" as="" "very="" high"="" risk="" and="" egfr="" 30–59="" ml/min/1.73="" m2="" as="" "high"="" risk,="" regardless="" of="" traditional="" risk="" factors.="" similar="" to="" the="" aha/acc="" guideline,="" the="" 2016="" esc="" guideline="" puts="" more="" emphasis="" on="" egfr="" over="" albuminuria.="" while="" this="" may="" reflect="" greater="" awareness="" and="" availability="" of="" information="" on="" kidney="" function="" (e.g.,="" serum="" creatinine)="" in="" clinical="" practice="" as="" compared="" to="" albuminuria="" [93],="" this="" is="" an="" important="" caveat="" given="" growing="" evidence="" demonstrating="" albuminuria="" as="" a="" stronger="" predictor="" of="" cvd="" than="" egfr="">
新しい2021ESCガイドラインがリリースされたばかりであり、eGFR [95]に加えて、CKDを定義するための重要な手段としてアルブミン尿を認識することにより、この警告をある程度克服しています。 より具体的には、この新しいガイドラインは、KDIGO CKDに従って、重度のCKD（つまり、図1の赤いゾーン）と中程度のCKD（つまり、図1のオレンジ色のゾーン）を分類します。 (慢性腎臓病)「非常に高い」および「高い」CVDリスクとしてのガイドライン。 ただし、このアプローチでは他の主要なリスク要因が考慮されていないため、CVDリスクを誤って分類する可能性があります[96]。 この新しいガイドラインでは、10-年の総CVDリスクを推定するために新しいリスク予測式SCORE2を使用することを推奨していますが、残念ながら、この式には2つの主要なCKD測定値であるeGFRとアルブミン尿が組み込まれていません[95]。 2021年のESCガイドラインのアプローチは、2021年のカナダ心臓血管学会ガイドラインおよび2013年のKDIGO脂質ガイドラインのアプローチと非常に似ているようです。 97,98]そして、他の危険因子に関係なく、50歳以上のCKDのすべての患者にスタチンを推奨します。 50歳未満のCKD患者の場合、これら2つのガイドラインは、冠状動脈疾患のリスクを予測することを推奨していますが、使用するリスク計算機を指定していません。
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5.2。 PCEとSCOREの上にCKDを組み込むための新しいアプローチとしての「CKDアドオン」
前述の臨床ガイドラインがCKD指標を独自のリスク予測モデルに組み込みたい場合でも、それらのリスク予測モデルを導出するほとんどの研究（PCEとSCORE）は、2つの主要なCKDを完全に評価していなかったため、単純に組み込むことはできません。 (慢性腎臓病)対策、eGFR、およびアルブミン尿。 この警告を克服するために、私たちは最近、「CKDアドオン」（元々は「CKDパッチ」と呼ばれていました）の新しいアプローチを提案しました[99]。 このアプローチにより、個人の実際のCKD測定値と、年齢や糖尿病などの従来のCVDリスク要因からの「期待される」値との差に基づいて予測リスクを調整できます（たとえば、実際のeGFRが45 ml / min / 1.73の個人）。 m2および予想されるeGFR60ml / min /1.73m2のeGFRは予想よりも15ml/ min / 1.73 m2低いため、この個人の予測リスクは、eGFRを考慮しない場合の当初の予測よりも高くなるはずです）。 CKDは、関心のある心血管転帰（すなわち、従来のCVDリスク要因に合わせて調整されたハザード比）を測定します。 「CKDアドオン」の一般的な概念を図4に視覚的に示します。最近、この「CKDアドオン」アプローチによるCKD対策の追加により、2つの主要なリスク予測に加えてCVD結果のリスク予測が改善されることを検証しました。臨床ガイドラインで使用されるモデル、PCEおよびSCORE[100]。
たとえば、55歳で管理されている白人は、次の危険因子プロファイルを持っている場合、PCEによると10-年のASCVDの予測リスクが9.7％である中リスクカテゴリと見なされます：現在の喫煙、糖尿病なし、収縮期血圧130mmHg（治療なし）、高密度リポタンパク質コレステロール55 mg / dL、および総コレステロール200 mg/dL。 彼がeGFR35ml / min /1.73m2およびACR200mg / gを持っている場合、私たちのCKDに基づく (慢性腎臓病)PCEのアドオンでは、新しく調整された予測リスクは15.7パーセントである必要があります。 eGFRが20ml/ min / 1.73 m2、ACRが600 mg / gの場合、予測されるリスクは高リスクのしきい値である20％を超え、この個人は集中的な一次予防療法を受ける候補となります。 「CKDアドオン」を備えたリスク計算機は、PCE（http://ckdpcrisk.org/ckdpatchpce/）とSCORE（HTTP://ckdpcrisk.org/ckdpatchscore/）の両方でオンラインで利用できます。 新しい2021ESCガイドラインの新しいSCORE2用の「CKDアドオン」の開発と検証が進行中です。
5.3。 二次予防設定
心血管疾患の既往のある患者の二次予防のためのリスク層別化システムは、歴史的に、急性期治療を導くための短期リスク（例えば、院内死亡率）に焦点を合わせてきた[101–104]。 しかし、いくつかの新規で効果的な薬剤（例えば、PCSK9 [プロタンパク質コンベルターゼスブチリシン/ケキシン9型]阻害剤）の入手可能性を考えると、二次予防のための長期的なリスク層別化の必要性が重要になっています。 これに関連して、2018 AHA / ACCコレステロールガイドラインは、広範な脂質療法を導くために、非常に高リスクのASCVD患者と高リスクのASCVD患者の新しい二分法分類を導入しました[90]。 このガイドラインでは、非常にリスクの高いASCVDを2つ以上の主要なASCVDイベント（すなわち、12か月以内の急性冠症候群、心筋梗塞、虚血性脳卒中、症候性末梢動脈疾患の病歴）または1つの主要なASCVDイベントと複数の高リスク状態として定義しています。 （それ以外の場合は、高リスクASCVDとして定義されます）。 この分類は、高リスク状態として、GFRの低下を認めていますが、アルブミン尿の上昇は認めていません。 しかし、脂質異常症の管理に関する2019 ESC / EASガイドラインは、必ずしもCVD患者の有害転帰のリスクを細分化するわけではありません[105]。
上記のように、GFRよりもアルブミン尿とCVDの結果との強い関連性を示す一連の証拠にもかかわらず、アルブミン尿は二次予防においても過小評価されています。 重要なことに、いくつかの研究は、以前にCVDを行った患者におけるアルブミン尿の予後的価値を実証しました[106–109]。 たとえば、米国のコミュニティベースのコホート研究では、2018 AHA / ACCコレステロールガイドライン[106]で認識されている高リスク状態とは無関係に、高ACRがASCVD患者の有害転帰と関連していた。 ACR 30 mg / g以上では、高リスクから非常に高リスクの4％、および非常に高リスクから非常に非常に高リスクのグループの11％が、適切なキャリブレーションで分類されました（図5）。 注目すべきことに、ACRは、一部の高リスク状態（高血圧、現在の喫煙、糖尿病など）やGFRの低下よりも予測的でした。
図4.CKDの概念図 (慢性腎臓病)1.CKD測定値の観測値と期待値の差および2.CKD測定値による相対リスクに基づいてリスクを調整するためのアドオン。 松下らから改作。 [99]。
6.CVDリスク予測にCKDを含めることの臨床的意義
上記のように、リスク予測は、個別化されたターゲットを絞った予防療法の中心です。 確かに、脂質と血圧の制御を導くために、CVDリスク予測が推奨されています[90,110]。 新しい効果的で高価な薬剤が利用可能であることを考えると、CVDの一次予防と二次予防の両方に対する最適なリスク予測の必要性はかつてないほど高まっています[111–113]。 これらのうち、SGLT2（ナトリウム-グルコースコントラポーター2型）阻害剤は、CKDの患者に特に関連があります。これは、このクラスの薬剤が、腎転帰（腎代替療法を必要とする心不全など）とCVD転帰の両方のリスクを軽減することが示されているためです。 （特に心不全）[112,114,115]。
もう1つの重要な側面は、2つの主要なCKDの評価です。 (慢性腎臓病)臨床診療における対策。 血清クレアチニンは、臨床現場で広く測定されています。 たとえば、米国では、このテストは1年に2億8000万回以上実行されています[116]。 ただし、糖尿病、高血圧、CKDなどの一部の臨床症状ではアルブミン尿の評価が推奨されますが[117,118]、糖尿病の患者の間でも、おそらく収集のロジスティック上の課題のために、アルブミン尿の評価はeGFRよりもはるかに少ない頻度で行われます。尿。 たとえば、米国の新しい研究では、1-年の中央値テスト率はACRで52.9パーセント、eGFRで89.5パーセントであることが示されています[119]。 一方、尿検査の非侵襲性は重要な利点です。 したがって、プライマリケア、心臓病学、およびその他の関連する専門分野におけるアルブミン尿の臨床的重要性についての認識を高める必要があります。 特に、CKDに関する新しい英国のガイドラインは、CVDの患者にアルブミン尿を評価することの推奨を拡大しました[120]。
CKDを実装するための他のいくつかのアプローチ (慢性腎臓病)臨床診療における対策は言及する価値があります。 臨床的意思決定支援システムは、CKDの特定、疾患の進行の監視、適切な治療目標の順守、およびアルブミン尿の追跡評価を改善するための潜在的なツールとして示されています[121]。 ほとんどの電子健康記録には、アラートやリマインダーなどのケア用のツールがすでにあります。 したがって、支援技術は、臨床診療におけるCKDの管理を支援し、CKDに関して収集された情報をリスク評価に統合するのに役立ちます。 たとえば、年齢、性別、eGFR、ACRなどの日常的に収集される臨床変数に基づいて腎代替療法を必要とする腎不全のリスクを予測するツールである腎不全リスク方程式（KFRE）[122]は、腎臓学で実装されています。コミュニティ[123]。 CKD患者のCVD予測にも同様のアプローチをとることができます。
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7.まとめ
CKDは世界中の成人人口のかなりの割合に影響を及ぼしており、観察研究や病理学的メカニズムの検査から、CKD患者のCVDリスクの増加に関する証拠が増えています。 主要なガイドラインはこの過剰なリスクを認識していますが、CKDの組み込み (慢性腎臓病)推奨されるリスク予測ツールへの対策はまだ確立されていません。 CKDのマーカーは通常の臨床ケアで収集されますが、腎臓病以外の他の臨床専門分野でアルブミン尿測定値を収集することの重要性についての認識が低いことは注目に値します。 これは改善と行動の領域であり、CVDのリスク評価におけるアルブミン尿の重要性のガイドラインからの認識によって助けられる可能性があります。 eGFRおよび/またはアルブミン尿が測定されると、「CKDアドオン」法は、これらのCKD測定値を既存のCVDリスク予測ツールに組み込み、より的を絞った予防療法で患者のケアを改善することができます。
図5.30mg/g以上の尿ACRの上昇を組み込んだ場合と組み込んでいない場合のリスクカテゴリーにおける複合結果の累積発生率。 高リスクACRは、アルブミン尿を考慮せずに元の高リスク状態に追加され、非常に高リスク、非常に高リスク、および高リスクのASCVDを分類します。 したがって、下向きのリスク分類はありません。 縞模様のバーは、ACRの上昇によってリスクの高いカテゴリーに再分類された参加者を表しています。 ACR=尿中アルブミンとクレアチニンの比率。 ASCVD=アテローム性動脈硬化症循環器疾患。 プレス記事からの抜粋：Moketal。 [125]。
競合する利益の宣言
著者は、潜在的な競合利益と見なされる可能性のある次の金銭的利益/個人的関係を宣言します。KMは、提出された作品以外に、協和キリンから資金と個人料金を受け取り、アケビとフクダ電子から個人料金を受け取りました。
参考文献
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