急性腎障害の管理
Mar 12, 2022
連絡先：オードリー・フーaudrey.hu@wecistanche.com
概要
2012年、腎臓病：Improving Global Outcomes（KDIGO）は、急性腎障害。ガイドラインは2011年2月までに入手可能なエビデンスから導き出されました。それ以来、急性の診断と管理における臨床診療に重要な意味を持つ新しいエビデンスが出現しました。腎臓病。 2019年4月、KDIGOは「論争会議」を開催しました。急性腎障害次の目標を持って：治療におけるベストプラクティスと不確実性の領域を決定する急性腎障害y; 2012年のKDIGO急性腎疾患ガイドライン以降に発表された主要な関連文献をレビューします。 進行中の物議を醸す問題に対処します。 KDIGOの次のイテレーションのために再検討する新しいトピックまたは問題を特定します急性腎疾患ガイドライン、および急性を改善するために必要な研究の概要腎臓病管理。 ここでは、この会議の結果を提示し、将来のガイドラインで対処する可能性のある主要な領域について説明します。
キーワード： 急性腎疾患; 急性腎障害; 輸液管理; 腎毒性; 腎代替療法; リスクの層別化
命名法と診断基準
急性腎障害（急性腎障害）関連の定義
急性腎障害慢性腎臓病は、一連の病気を表す関連する実体としてますます認識されています。 National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative（NKF-KDOQI）2002ガイドラインおよび2012 KDIGO急性腎臓病ガイドラインは、慢性腎臓病を測定または推定糸球体濾過率（GFR）として定義しました。<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90日1。2012年のKDIGOガイドラインでは、急性腎障害を7日以内に発生する腎機能の急激な低下と定義しています（表1）。1連続体を完成させるために、2012年のガイドラインでは急性腎疾患および急性腎障害（急性腎）という用語を提案しました。疾患）どちらの基準も満たさない腎機能障害の状態を定義する急性腎障害または慢性腎臓病ですが、有害な結果があり、臨床ケアが必要です。 ただし、重大度の正確な基準と指標に関するコンセンサスが緊急に必要です。
の診断のため急性腎障害管理上の決定に結び付けられるべきであり、病気の定義を変更することは病気の疫学に大きな影響を与える可能性があるため、2012年のKDIGOの定義を改訂する場合急性腎障害変更が提案される前に強くなければなりません。 さらに、急性腎障害ガイドラインの改訂では、急性腎疾患の病期に加えて、いくつかの分類システムを厳密に定義する必要があります。 これらは、持続性、一過性、再発性、および回復した急性腎障害の違いに関連しています。 急性腎障害のさまざまな病因; および地域社会での発症と病院での発症急性腎障害。さらに、急性腎障害が出現しているか、急性腎障害の定義に組み込む必要があります。 最後に、将来のガイドラインでは、正確で患者中心の命名法を使用する必要があります。
急性腎疾患の臨床的重要性をさらに評価する必要があります。 血清クレアチニン値の変化のみに基づいており、臨床的背景が限られている遡及的コホートデータは、急性腎疾患との関連性を示唆しています。急性腎障害は比較的大きく、これらの個人は、発症および進行性の慢性腎臓病、腎不全（正式には「末期腎疾患」と呼ばれる）、および死亡のリスクが高くなっています28。慢性腎臓病をより適切に定義および分類する必要性が確認されています。 。 さらに、急性腎疾患の改訂された定義と分類は、急性腎障害と慢性腎疾患の定義と分類の両方とよりよく調和し、臨床管理に結びつく可能性があります。 成人と同様に、急性腎障害/急性腎疾患/慢性腎疾患のスペクトルは小児で統一されるべきであり、定義は小児と成人で同じでなければなりません。 子供だけでなく、筋肉量の少ない大人でも特に考慮すべきことは、血清クレアチニン濃度の低下であり、これは影響を与える可能性があります急性腎障害診断。
腎回復の評価はまだ物議を醸しており、患者と臨床医への影響を考えると、その定義は不可欠です。 回復の評価に関連する問題には、とりわけ、筋肉量の減少によるクレアチニン生成の変化が含まれます。
急性腎障害の診断の進歩
血清クレアチニンと尿量は、引き続き急性腎障害それらの限界はよく知られていますが、診断。 将来的には、腎障害バイオマーカー、生検、および画像診断が、急性腎障害の病期分類、原因の分類、予後、および治療に役立つ可能性があります。 ただし、現在、これらの措置のいずれかについての情報が不十分であり、急性腎障害意味。 新規バイオマーカーの世界的な利用可能性が限られていることを考えると、それらを定義に組み込むことは困難です。
リアルタイムまたは動的GFRの測定は現在の研究ツールであり、それらの臨床的適用性に関してより多くの証拠が必要です。 尿量と血清クレアチニンレベルの両方を引き続き使用する必要があります29。 理想的には、新しい急性腎障害ガイドラインは、これらの測定の役割に関してさらに明確にするでしょう。 可能であれば、両方を確認する必要があります。 ただし、血清クレアチニン測定値がすぐに利用できない場合は、尿量基準を使用する必要があります。 ベースラインの腎機能を最もよく決定する方法は不明なままです。 ベースラインの血清クレアチニンレベルを構成するものは物議を醸し、一貫性のない定義です。 事前の血清クレアチニンまたはGFR測定値を電子医療記録を通じて広く利用できるようにすることが理想的ですが、これは世界の多くの地域で現在行われていることではありません。 以前の血清クレアチニンまたはGFRの測定値も、リスクをさらに解明する可能性があります急性腎障害併存疾患または介入のいずれかに基づいてリスクが高いと考えられる患者。 血清クレアチニンレベルの急激な低下が示すかどうかについては論争があります急性腎障害yはすでに発生しており、この分野ではさらなる研究が必要です。 たとえば、血清クレアチニンレベルのわずかな低下は、急性変化の結果である可能性があるため、注意して解釈する必要があります。クレアチニンレベルは、臨床管理およびケアの移行（集中ケアへの移行および集中ケアからの移行など）に必要なフォローアップ中に測定する必要があります。 ）および変更を決定するため急性腎障害病期分類と分類（急性腎障害と急性腎臓病）、の発症を含む慢性腎臓病（慢性腎臓病）90日で。
尿量をどのように評価すべきかは、報告のばらつきを回避するためにさらに調査が必要な領域でもあります。急性腎障害発生率（すなわち、実際のまたは理想的な体重の使用、厳密な期間と時間平均値）30将来のガイドラインでは、体組成の違い（太りすぎ、体液過剰）が尿量の解釈にどのように影響するか、およびこれらの違いがどのように影響するかを検討する必要がありますのしきい値に関して考慮する必要があります急性腎障害。 同様に、評価する際には液体の状態を考慮する必要があります急性腎障害。 体液過剰は、死亡率の増加と急性腎障害に関連しており、急性腎障害血清クレアチニンの分布容積への影響を介して。 体液過剰を定義するための研究方法はありますが、これらは臨床診療では日常的に使用されておらず、体液過剰の臨床的閾値を定義するのに十分な証拠があるかどうかは不明です。 次に、次で急性腎障害ガイドライン、体液過剰は、厳密な文献レビューを通じて運用上定義する必要があります。
急性腎障害のリスクの層別化と評価
リスクの層別化
地域社会および病院の環境では、ベースラインリスクと急性曝露の組み合わせを使用した患者のリスク層別化が重要です31。将来、リスク層別化には、地理的地域、地域社会または病院の環境での発症、病院内の場所など、さまざまな臨床状況が組み込まれる可能性があります。 。 2012年のガイドラインではリスクモデルと臨床スコアについて議論されていましたが、これらは心臓胸部外科、造影剤曝露、およびアミノグリコシド投与のモデルに限定されていました。 敗血症や心不全など、他の多くの臨床シナリオや状況では、リスク評価のガイダンスが必要です。 臨床診療では、リスクモデルは場所と状況に合わせて調整できます。 モデルを外部で検証するだけでなく、標準化と結果との相関関係についても、多施設共同研究が必要です。
さらに、2012年以降、急性腎障害リスク層別化は、米国食品医薬品局（https://www.accessdata.fda.gov/cdrh _ docs / reviews / DEN130031.pdf）によって承認されており、心臓手術に関する最近のガイドラインの推奨事項に統合されています32。
原因と予後の特定
の病因の決定急性腎障害管理には不可欠です。 ただし、これは、特に多因子メカニズムが存在する場合は困難な場合があります。 リスク進行の監視と評価に関連する新しい開発には、eアラートシステム、機械学習アルゴリズム、急性腎障害の認識と監視のための人工知能20,33–36、および腎血管指数に基づくモデル37,38が含まれます。フロセミドストレステスト（FST）39またはバイオマーカー。40–43急性腎障害のガイドラインを再検討する際に、急性腎障害 should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48時間）急性腎障害考慮すべきである44。
2012 KDIGOガイドラインは、原因が急性腎障害不明です。 急性腎障害における生検の潜在的な利点については議論の余地があり、さらなる研究が必要です45。腎臓のサイズと閉塞の存在を評価するために超音波を推奨する2012年のガイドライン以降、造影超音波などの新しい画像技術が利用できるようになりました。ドップラー超音波、および血液酸素化レベルに依存する機能的磁気共鳴画像法。46–48結果の変化におけるこれらの技術の役割急性腎障害まだ決定されていません。
2012年のKDIGOガイドライン-患者の鑑別診断のために推奨される尿沈澱物分析急性腎障害、特に糸球体疾患が予想される場合。 会議の参加者は、急性腎障害の精密検査における潜在的な役割にもかかわらず、尿沈殿物分析は多くの施設で日常的に行われていないことに留意した49,50。さらに、尿生化学分析の価値は、特に敗血症において挑戦されてきた51。患者を特定するのに役立ちます急性腎障害進行性疾患を患う可能性が高く、透析が必要な人52。FSTが、死亡したドナー腎移植後の移植片機能の遅延を予測するのに役立つという証拠もあります53。この検査は2012年のガイドラインには含まれていませんでしたが、今すぐ検討する必要があります。 重要なのは、FSTや尿沈殿物分析などの規制されていない診断テストでは、注意深い標準化と品質管理が必要です。 臨床診療への彼らの導入は、正しいパフォーマンスと解釈のための局所評価を含むべきです。
分類するための従来のアプローチ急性腎障害腎臓前、腎臓、および腎臓後はまだ多くの医学の教科書に見られるように。 これらの用語は役に立たないと考えられているため、別のフレームワークが必要です。特に、「循環血液量減少」と誤解され、無差別な水分投与を促進する可能性のある腎前という用語はそうです。 分類用急性腎障害、糸球体機能を低下させる状態、尿細管および/または糸球体の損傷をもたらす状態、および両方を行う状態を区別することがより有益である可能性があります。 急性腎障害の臨床試験および品質改善イニシアチブのエンドポイントには、死亡率、慢性の新規発症または進行が含まれます腎臓病、および透析依存。 臨床管理と研究の両方に追加のエンドポイントが必要であり、これらには機能の回復、クレアチニン濃度の最大変化、急性腎障害/ 急性腎臓病、腎予備能への影響、および患者の経験。 さらに、腎臓の回復とその機能（濾過、尿細管、内分泌）および解剖学的/構造的次元をより適切に定義する必要があります。
ファローアップ
死亡率、心血管イベント、および進行のリスクの増加腎臓病の十分に文書化された結果です急性腎障害.28,54–56しかし、急性腎障害のあるすべての人の転帰が不良であるわけではなく、転帰不良の予測因子が特定されています57。KDIGOガイドラインの改訂に統合できるフォローアップの推奨事項（図1）31が提案されています。 。 患者は退院時にスクリーニングされるか、1か月以内に診察を受けることが提案されていますが急性腎障害診断58、短期および長期の結果を改善するためのフォローアップの最適な戦略と期間についてのコンセンサスはありません。
輸液管理と血行力学的サポート
水分投与のタイミング
適切な水分補給とボリュームステータスを確保することは、予防と治療に不可欠です急性腎障害。 局所環境および臨床状況に応じて、経口または静脈内輸液を投与することができる。 静脈内輸液の投与は、特定の適応症および禁忌についての血行力学的評価によって導かれるべきです。 輸液療法を決定する際には、発作のタイミングを含め、臨床的背景と病歴を考慮することが重要です。 表3は、より慎重なアプローチを必要とする潜在的な共存状態に対して、水分投与の適応症のバランスをとる必要がある臨床状況を示しています。 なぜなら、体液に対する生理学的反応と基礎疾患の両方が急性腎障害時間の経過とともに動的であるため、水分投与は、全体的な水分および血行力学的状態の繰り返し評価と、水分反応性の動的テストに基づく必要があります59,60。 低血圧に対する過剰な水分投与については引き続き懸念があり、一部の患者には血管作用薬の早期使用が適切である可能性があります61,62。これらの戦略が腎機能に及ぼす影響は明確に定義されておらず、状況に応じて変化する可能性があります63。腎臓のエンドポイントを調べる進行中の主要な多施設RCTは、水分投与と血管作用薬を評価しており、それらの結果は影響を与える可能性があります急性腎障害治療の推奨事項。
水分投与の方法
初期の敗血症性ショックにおけるプロトコル化された目標指向性輸液療法の使用に関するいくつかの大規模な多施設RCTからの重要な新しい証拠は、生存と腎臓転帰に対する利益の欠如を示唆している64–66。周術期の患者に利益をもたらす67,68したがって、予防または治療のための目標指向の輸液療法に関する推奨事項急性腎障害よりコンテキスト固有になるように出現する可能性があります。 さらに、臨床輸液療法のターゲットは、受動的な脚上げテスト、脈拍/一回拍出量の変動、超音波から得られたパラメーターなど、より動的な指標を含むように進化しました。 ただし、輸液療法の特定の生理学的標的が腎臓の転帰を改善するという限られた証拠があります。
静脈内輸液製剤の組成
晶質液。— {{0}}に関連する生化学的異常と有害な臨床転帰の証拠。より生理学的な晶質液（例、乳酸菌リンガー）と比較して9％の生理食塩水は、2012年以降蓄積され続けています。多施設RCT（NCT02875873、NCT02721654）が待たれています。 この証拠は、代替案が制限される可能性のあるリソースが限られた設定の考慮事項を含め、急性疾患および手術における0.9％生理食塩水に関連するリスクの大きさに関する新しいコンセンサスをコミュニティに提供するために慎重な評価を必要とします。 周術期の患者は依然として物議を醸しており、この質問は進行中の試験で検討されています。アルブミン。—RCTでは、アルブミン（高膠質浸透圧溶液を含む）の使用が腎臓または他の結果に有害であることが示されていません。利益の明確な証拠も不足しており、利益は特定の患者集団に限定される可能性があります73–75。
液体の除去
生理学的および疫学的証拠は、体液量過剰および静脈うっ血が腎臓機能 and outcomes in both acute and chronic illnesses.76–78 In children, there is evidence that >体重による10％〜15％の体液過剰は、有害な結果と関連しています79,80。しかし、体液過剰を決定する方法と成人の臨床的に重大な体液過剰の閾値は明確に定義されておらず、タイミングの正確な役割もありません。腎臓機能および他の結果の体液除去。 したがって、成人の体液過剰評価の方法と閾値に関するコンセンサスを作成し、その管理のための推奨事項を確立する必要があります（表2）。
腎臓機能に影響を与える腎毒性薬および薬物
関連する薬物の使用腎臓障害または機能障害は、高血圧、うっ血性心不全、糖尿病、癌などの慢性疾患の患者の病院環境と地域社会の両方で一般的です。慢性腎臓病。 これらの薬はしばしば「腎毒性」と呼ばれますが、それらの多くは糸球体または尿細管細胞に直接損傷を与えることなく腎機能障害を引き起こします。 さらに、血清クレアチニンの上昇を引き起こす可能性のあるいくつかの薬剤は、実際には腎保護的であり、結果の改善に関連しています（すなわち、糖尿病性腎症におけるアンジオテンシン変換酵素阻害剤またはナトリウム-グルコース共輸送体-2阻害剤81）。 薬物が腎臓と相互作用するさまざまなメカニズムを包含する単純でありながら包括的な用語を提案することが理想的ですが、会議の参加者はそれを特定することができませんでした。 したがって、ここでは「腎毒性薬」という用語は、文献との一貫性を保つために保持されています。 新しい分類には、腎機能に直接害を及ぼさないが腎経路によって排除される薬物、および親薬物または代謝物の蓄積による害が懸念される薬物も含まれる必要があります。急性腎障害と慢性腎臓病。 同様に、腎回復における薬物投与量と間隔の増加の失敗、または体外クリアランスによる除去の強化は、治療の失敗につながる可能性があります82。
過去10年間で、薬剤と薬剤の組み合わせに関連する腎障害と機能障害をより広範囲に回避または改善するための感受性、管理、および予防戦略に関して大きな進歩が見られました。 腎毒性のある薬物管理に関する包括的な考慮事項は次のとおりです。
•患者は、必要な場合にのみ、必要な期間だけ腎毒性の可能性のある薬を服用する必要があります。
•慢性的な懸念があるため、生命を脅かす状態では腎毒性の可能性のある薬剤を控えるべきではありません。腎臓病、ivコントラストを含む。
•腎障害または腎機能障害に関連する薬剤にさらされている患者の腎機能を監視して、腎障害のリスクと進行を制限する必要があります。慢性腎臓病.
•患者と臨床医は、腎毒性物質による腎障害と機能障害の可能性について、適切かつ効果的な教育を必要としています。
腎臓機能に影響を与えるおよび/または腎毒性のある薬物の分類
薬が腎臓に影響を与えるメカニズムは複数あります。 それらは2つの主要なカテゴリーに要約されます：全身性または腎/糸球体の血行力学的効果（すなわち、腎機能障害）。 および管状または構造的損傷（すなわち、腎臓損傷）。 腎臓の機能障害は、全身性低血圧（例、全身性動脈血管拡張）および/または糸球体内血行動態の変化（例、輸入細動脈収縮、輸出細動脈拡張）につながる薬物に起因する可能性があります。 その結果、腎灌流圧が低下し、その低下が持続または重度の場合、虚血性損傷につながる可能性があります。 対照的に、薬物関連の腎臓損傷は、濾過された毒素、尿細管閉塞、内皮機能障害、またはアレルギー反応によって引き起こされる糸球体または尿細管細胞損傷を特徴とします。83–85特定の薬物が機能障害と損傷の両方につながる可能性があることに注意してください。 。
薬物誘発性腎障害または機能不全のメカニズムを分類するための有用なフレームワークは、機能的、構造的、および機能的/構造的慢性の組み合わせを分類するために2x2の表に示されています腎臓病86（図2）。 薬物はこれらのメカニズムのそれぞれによって腎臓に影響を与える可能性があり、図は慢性に対する感受性を示しています腎臓病、ならびに機能不全または傷害を発症し、機能不全および傷害に移行するための促進剤。 フレームワークの重要な側面は、リスク軽減戦略の検討です。 現在、臨床的に有用な方法で、腎臓機能に影響を与える、または腎毒性のある薬物を分類するのに十分な証拠があります。87,88
薬物関連の慢性腎臓病の予防と緩和
薬物関連の腎障害または機能不全を予防または軽減するための多くの戦略が出現しました。 これらの中で最も重要なのは、慢性腎臓病/急性腎臓病における薬物利用と投薬の変化するリスクと利益のバランスをとることを主な目的とする薬物管理21,89,90です（表4）82。過剰な投与量または薬物/代謝物の蓄積によって引き起こされる毒性のリスクのバランスをとる急性腎障害/急性腎疾患対比過度に保守的な薬物回避または過少投与によって引き起こされる治療失敗のリスク、または腎回復または腎代替療法（RRT）の使用に適応できないリスク。
最近の文献は、特定の薬物の組み合わせと全体的な薬物負荷が慢性腎臓病に関連していることを示しています91。これらには、レニン-アンギオテンシン系阻害剤、利尿薬、および非ステロイド性抗炎症薬の「トリプルワーミー」が含まれ、急性腎障害患者が毎日3つ以上の腎毒性薬を服用している場合のリスク92。単一施設では、電子健康記録を利用して3つ以上の腎毒性薬に曝露された子供を特定しており、このアプローチにより、急性腎障害.
造影剤関連の慢性腎臓病の予防と管理
2012年のKDIGO慢性腎臓病ガイドラインで詳細に取り上げられた唯一の腎毒性物質は、ヨウ素化放射性造影剤でした。12012年のガイドラインには、重曹溶液や経口Nによる容量拡張の使用など、造影剤誘発性慢性腎臓病を予防するためのいくつかの推奨事項が含まれていました。 -アセチルシステイン。 血管造影（PRESERVE）およびPOSEIDON試験後の重篤な有害事象の予防の結果は、これらの介入の有効性の欠如を示しました（代わりに、POSEIDONの心臓充満圧を対象とした個別のアプローチを使用して改善が見られました）93,94さらに、最近の証拠は、静脈内造影に関連するリスクは、最新の薬剤や診療パターンでははるかに少なく、ベースラインの腎機能が正常または軽度に低下している患者では、重大な腎障害はまれです95。急性腎障害コントラスト研究から得られた情報が重要な治療上の意味を持つ可能性がある生命を脅かす状態で。
腎代替療法
RRTの用語と開始
近年、英語の用語「腎臓」は「腎臓」に置き換えられるべきであるという提案がなされています。後者はほとんどの英語話者によく知られているからです。 さらに、「交換」という用語では不十分な場合があり、「サポート」や「部分的な交換」などの用語の方が正確な場合があります。 命名法の変更の影響は重要ではありません。 さらに、腎臓と腎臓の区別はすべての言語に当てはまるわけではありません。 したがって、KDIGOは、以下のガイドラインと一致する命名法を推奨する目的で、別個の命名法コンセンサス会議を開催しました。急性および慢性腎臓病.96何よりも、患者はすべてのコミュニケーションとケアの焦点であるべきです。 可能な限り、治療に関するすべての決定は、患者、その家族、および/または近親者、および必要に応じて、終末期ケアの学際的チームのすべてのメンバーと共有する必要があります。 患者とその支援する家族/友人とのすべてのコミュニケーションは、患者がトラウマを負わされる可能性があることを認識した上で、定期的に簡単な一般の言葉で提供されるべきです。 「ライフサポート」、「キドニーマシン」、または同様の言葉は、RRTという用語よりも好まれます。 RRTが永続的になり、患者が慢性透析経路に入った場合、関連するすべての医療または看護担当者は、言語を変更してRRTのタイプ（移植、血液透析、または腹膜透析）を指定する必要があります。 RRTの開始の計画と決定39,52,109,110RRTを開始するかどうかを決定する際には、合併症のリスク、世界的な予後、回復の可能性、および患者の好みを考慮する必要があります（図3）。 世界の一部の地域では、RRTへのユニバーサルアクセスを提供する上で課題と制約があります111が、すべての地域で誰のために、いつRRTを開始するかを検討するために同様のアプローチをとることをお勧めします112–114。 さらに、同様のアプローチは、集中治療室と非集中治療室の両方の設定で実施する必要があります。
RRTの提供
RRTの開始のタイミングについては議論の余地がありますが、RRT自体の提供はかなり確立されています。 慢性の患者腎臓病RRTを必要とすることは、進化する臨床状態を持っており、適切で利用可能なモダリティによってサポートされるべきです。 モダリティの選択も、患者の臨床状態に合わせて調整する必要があります。 2012 KDIGOガイドラインで示唆されているように、血行動態が不安定な患者では、断続的な血液透析よりも継続的なRRTの方が生理学的に適切ですが、RCTは継続的なRRTでより良い結果を示していません。 、しかし、断続的なRRTではリスクが高くなります。 モダリティの選択は、利用可能なリソースと担当者の専門知識のコンテキストで検討する必要があります。
適切な長さとゲージのカフなしの非トンネル型透析カテーテルを使用して、RRTを開始する必要があります。慢性腎臓病patients。 RRTの長期適応が予想される患者では、カフ付きカテーテルを検討することができます115。大腿骨部位は体重が増加した患者では劣りますが、部位の最初の選択肢は右頸静脈または大腿静脈です。 次の選択肢は、左頸静脈とそれに続く鎖骨下静脈です。 抗凝固剤の種類は、地域のリソースと担当者の専門知識に基づいて選択する必要があります。 禁忌がない患者の継続的RRTに局所クエン酸塩抗凝固療法を使用するという2012の推奨は、既存のデータによって引き続き支持されています。116–118 RRTの送達は、電解質、酸塩基、溶質の目標を達成する必要があります、および各特定の患者の体液バランス。119断続的または延長されたRRTを使用する場合、週に3回の治療あたり少なくとも1.2のKt /Vを送達する必要があります120。 、現在ですが、セッションごとに0.3 Kt/Vの用量をお勧めします。 連続RRTを使用する場合は、1時間あたり20〜25 ml/kgの排水量を供給する必要があります。 これには、排液量のより高い処方が必要になる場合があります。121,122体液過剰の特定の患者の体液除去率については議論の余地があり、123,124、より多くの研究が必要です。 RRT中に輸液管理の目標をより適切に評価する方法も価値があります。 最後に、腎機能が回復したとき、またはRRTが共有ケアの目標と矛盾したときに、RRTを中止する必要があります。 集中治療室の患者における継続的RRTから断続的血液透析へのモダリティ移行は、昇圧剤のサポートが停止され、頭蓋内高血圧が解消され、断続的な血液透析によって正の体液バランスを制御できる場合に検討する必要があります。
多臓器サポートの文脈でのRRT
未解決：患者の選択、技術、およびタイミング/適応症への最適なアプローチ。 回路統合; ECLSおよび付随する血液浄化技術のモニタリング。 このテーマに関するいくつかの観察研究は、分析と解釈を保証します。125–131。 RRTをECLSデバイスと組み合わせる方法に関する決定は、地域の専門知識、技術、および人材に依存します。 そのような併用治療は、患者ケアへの学際的アプローチと急性腎障害。 トレーニングと実践のための最良の戦略を定義するには、さらに多くの研究が必要です。
ECLS中に患者をサポートするためにさまざまなRRTモダリティを使用でき、比較研究は利用できませんが、血行力学的状態のため、この設定では継続的なRRTがより適切です。 に焦点を当てたレジストリを開発することは有用でしょう
ECLS-RRTを受けている患者は、現在の診療に関連する疫学、技術、適応症、および合併症を理解します。 通常のRRTの適応は、ECMO/ECCO2R回路の有無によって異なるはずであるという明確な証拠はありません。 それにもかかわらず、ECMOまたはECCO2Rが必要な患者は、体液過剰に非常に敏感です。 したがって、ECMO / ECCO2Rのある患者とない患者では、体外式過負荷の予防と管理のために早期のRRTが必要になる場合があります。 ECMO / ECCO2RとRRTを組み合わせた患者の登録は、ECMO / ECCO2Rと輸液管理を使用して患者（成人と子供）でRRTを開始するための現在の慣行の理解を深めることができます。 変更された透析液を用いた呼吸透析（ECCO2RおよびECMO）は、現在、in vitroおよび実験研究に限定されており132-134、この技術的側面に焦点を当てた研究が必要です。
ECMO/ECCO2Rがすでに稼働している場合のRRT回路の抗凝固療法は標準化されていません。 ヘパリンの投与は、患者の要因（例、出血のリスク）、回路の設定（例、患者またはECMOへの接続）、および施設のプロトコルに依存する場合があります。128,130,135–141専用のヘパリンなしでRRT回路を使用することができます。過度に頻繁な凝固が観察されない限り、この設定で。 この設定でさまざまな抗凝固戦略を比較するには、研究が必要です。 ECMO / ECCO2Rに追加されたRRT中のクエン酸抗凝固療法は可能です139,140。他の形態の抗凝固療法と比較したその実現可能性と性能はまだテストされていないため、クエン酸抗凝固療法の比較研究が推奨されます。
RRTの長期的な成果とフォローアップ
RRTモダリティの選択と回復への影響。—RRTモダリティの選択は、腎機能の回復に大きな影響を与えるとは思われません。141–143したがって、RRTのモダリティの選択は、共通の決定に基づく必要があります。急性腎障害、地域の専門知識、ロジスティック要因、および患者の特徴。 主要な腎臓の有害事象と関連した推定GFRは、中長期の評価に使用されてきましたが、いくつかの制限があります。 短期および中期の両方でRRT後の腎回復を測定する最良の方法については不確実性があります。 ただし、タンパク尿は長期的な転帰の悪化と関連しており、測定が容易です。
腎回復のための腎機能の評価
腎回復のための腎機能の評価。慢性腎臓病、慢性腎臓病後の患者の経験とともに、患者中心の結果（生活の質、機能回復）が優先されるべきであり、評価される必要があります。 慢性腎臓病後のタンパク尿は、将来の腎機能の喪失に関連しており、後腎における貴重なリスク層別化ツールと見なされています。急性腎障害period.144–14
RRT後の慢性腎臓病患者に対する最適なフォローアップ
の共有決定急性腎障害介護者、患者、家族の間のコミュニケーションは、患者の回復に不可欠です。 重篤な病気や慢性から回復している患者腎臓病多くの場合、リハビリテーション/熟練した看護施設に退院し、健康と幸福のベースライン状態への適切な全体的な回復を確実にするために綿密な監視が必要です。 そのような患者は、学際的で回復に焦点を合わせたケアを受けるべきです。 退院時にRRTを必要とし続ける急性腎障害の患者は、外来の透析施設で血液透析を受けることがよくあります。 うっ血性心不全の患者は回復する可能性が低い腎臓機能.147限外濾過率が高く、透析中の低血圧エピソードが多いと、腎機能が回復しないリスクが高くなります。148,149腎回復を評価するには、透析中の血行力学的状態、血管内容量、および尿量を注意深く監視する必要があります。
急性RRTの品質指標
慢性の重症患者に提供される急性RRTの質を測定および監視することの重要性腎臓病急性RRTプログラムの最適な「ベンチマーク」を含め、大きな注目を集めています。119,150急性RRTの質を監視して、効果的かつ安全な治療を確実に提供する必要があります。151少なくとも、RRTを提供する施設とプログラムは統合、監視する必要があります。これらのアウトカム指標は、患者の生存、患者中心の急性RRTアウトカム、安全性、慢性腎臓病生存者関連の結果、および患者の経験。 品質指標には、患者と臨床を中心とした共通の目標を含める必要があります。
結論
2012KDIGOの多くは慢性腎臓病ガイドラインは最先端のままであり、過去10年間の進歩により、ベストプラクティスの理解が向上しました。 これらの進歩の多くは広く受け入れられています（例えば、腎毒性薬の管理、共有された決定急性腎障害RRTの場合ですが、他の人はもっと物議を醸しています（表5）。 一部のセンターや特定のプログラムは新しいテクノロジーや考え方を取り入れていますが、他のセンターはより保守的な、つまり「様子見」のアプローチを採用しています。 会議の参加者の間でさえ、さまざまな視点の一致が不足しており、専門家の間でさえ、明らかな実践のバリエーションが存在し続けています。 おそらく、新しい裁判や発見よりも、この事実は、急性腎障害近い将来のガイドライン。
謝辞
この会議はKDIGOが後援し、Akebia Therapeutics、AM-Pharma、Angion、AstraZeneca、Astute Medical、Atox Bio、Baxter、bioMérieux、BioPorto、Boehringer Ingelheim、CytoSorbents、Edwards、FreseniusMedicalCareからの無制限の教育助成金によって部分的にサポートされました。 GE Healthcare、Grifols、Kyowa Kirin、Novartis、NxStage、Outset、およびPotrero。
参考文献
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