新型コロナウイルス-19と腎臓病

キーワード新型コロナウイルス-19,腎臓,慢性腎臓病, 末期の腎臓病、ESKD、透析, 腎臓移植、SARS-CoV-2、補充療法を必要とする腎不全、KFRT

要約 新型コロナウイルス-19は急性腎障害を引き起こす可能性があり、糸球体疾患などの慢性腎臓病を引き起こしたり悪化させたりする可能性があります。 腎細胞の SARS-CoV-2 感染が報告されていますが、腎細胞のウイルス感染が疾患を引き起こすかどうかは不明のままです。 最も重要な原因は、患者の腎損傷と新型コロナウイルス-19腎灌流障害や免疫調節不全。 慢性腎臓病、特に腎代替療法や腎移植による腎不全は、新型コロナウイルスによる死亡率の顕著な増加と関連しています。-19。 重度の腎臓病を患っている人は、新型コロナウイルス治療のほとんどの臨床試験から除外されているため-19、治療アプローチは腎臓病のない患者の研究から推定する必要があります。 新型コロナウイルス-19の治療に使用される一部の薬剤は、重度の腎臓病患者や腎移植患者では使用を避けるか、用量を減らして使用する必要があります。 新型コロナウイルス感染症患者の新型コロナウイルス感染症を予防および治療するための最適な戦略を決定するには、追加の研究が必要です-19腎臓病.

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導入

呼吸不全は、新型コロナウイルス感染症-19（2019年コロナウイルス感染症）患者の最も一般的な死因であるが、急性腎障害（AKI）は重度の新型コロナウイルス感染症-19、およびAKIと慢性腎臓病の頻繁な合併症である。 (CKD)は、新型コロナウイルス感染者の死亡率増加と強く関連しています-19。 新型コロナウイルス感染症患者-19、そしてまれに、SARS-CoV-2のワクチン接種後に起こる免疫活性化/調節不全も、腎臓病を引き起こす可能性があります。 新型コロナウイルス-19は、CKD患者、特に腎代替療法（KFRT）を受けている腎不全患者や腎移植レシピエント（KTR）に過度の影響を与えています。 この記事では、新型コロナウイルス-19が腎臓病を引き起こすメカニズム、新型コロナウイルスの重要な腎臓関連合併症-19、腎臓病と新型コロナウイルスの患者の管理を最適化する戦略について概説します。{{11} }。

新型コロナウイルスのライフサイクルにおける腎臓損傷の病態生理学-19

新型コロナウイルス-19は、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS CoV-2）ウイルスによる感染によって引き起こされます。 コロナウイルスはエンベロープを持った一本鎖 RNA ウイルスで、ヒト、他の哺乳類、および非哺乳類種に対する指向性を備えています (1)。 SARS-CoV-2 は主に、ウイルス スパイク (S) タンパク質のアンジオテンシン変換酵素 2 (ACE2) への結合を介して細胞に侵入します。 次に、S タンパク質は 2 型膜貫通セリン プロテアーゼ (TMPRSS2) または他のプロテアーゼによる切断によってプライミングされ、融合ポアの形成が開始されます (2)。 SARS-CoV- 2 が宿主細胞に侵入すると、自然免疫応答が活性化され、ウイルスの複製と疾患の重症度を制限するのに効果的です。 しかし、過剰な免疫活性化はサイトカインストームや組織損傷を促進し、組織や臓器の機能不全を引き起こす可能性があります(3)。

SARS-CoV-2 の腎臓細胞への感染は腎臓病を引き起こしますか?

腎実質細胞、特に近位尿細管細胞は高レベルの ACE2 を発現します (4)。 これらの細胞は、S タンパク質の切断やウイルスの侵入を促進する可能性がある TMPRSS2 やその他のプロテアーゼも発現しており (2)、腎臓が SARS-CoV-2 感染を受けやすい可能性があることを示唆しています。 いくつかの研究では、新型コロナウイルス-19患者の腎臓からSARS-CoV-2のRNAとタンパク質が検出され(5-7)、電子顕微鏡によるSARS-CoV-2のビリオンの可視化が報告されている。 (8、9)。 しかし、これらの報告は、アッセイの特異性の欠如による偽陽性によって混乱している可能性があり、正常な細胞内小器官がビリオンとして誤認された可能性があります (10、11)。 腎臓がSARS-CoV-2感染の標的であるかどうかについては、依然として議論の余地がある(12、13)。 たとえSARS-CoV-2が腎細胞に感染したとしても、感染が臨床的に明らかな腎損傷を引き起こすかどうかは不明です。 また、新型コロナウイルス-19患者の血液からSARS-CoV-2を検出することは難しいため、腎細胞が感染性ウイルスにどのように曝露されるかは不明です。 62人の新型コロナ患者-19の腎臓検体を対象とした最近の研究では、逆転写酵素ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）検査によりすべての腎臓検体からSARS-CoV-2が検出され、6例でヌクレオカプシドタンパク質が検出された。 6 つの標本のうち (14)。 SARS-CoV-2 RNA は腎臓の尿細管細胞と有​​足細胞で検出され、ウイルス RNA を発現する細胞では損傷、炎症、線維症に関与する遺伝子の発現が増加していました (14)。 この研究やその他の研究は、腎疾患の発症における腎細胞への直接ウイルス感染の役割を示唆しているが、新型コロナウイルスにおける腎臓感染の有病率については依然としてコンセンサスが得られていない-19(12)。

急性腎損傷の臨床症状、疫学、および危険因子

AKI は、特に入院患者に見られる、新型コロナウイルス感染症-19の一般的な合併症です。 推定糸球体濾過率（eGFR）および/または尿量の急激な減少に加えて、タンパク尿および血尿は、新型コロナウイルス-19およびAKIの患者ではよく見られます(15、16)。 重症の新型コロナウイルス感染症-19の発生率が高かったパンデミック初期の研究では、米国とヨーロッパの研究ではAKIの発生率を合わせて28.6パーセントだったが、中国の研究でははるかに低かった（5.5パーセント）と報告されています。 (17、18)。 AKI の危険因子には、高齢、男性、急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) および/または人工呼吸器の必要性、CKD、高血圧、糖尿病などの併存疾患が含まれます (17)。 C 反応性タンパク質、フェリチン、D ダイマーの血清レベルが高いことも、COVID-19 AKI のリスク増加と関連しています (19)。

新型コロナウイルス患者における急性腎障害の病因-19

重度の COVID-19 患者は、腎灌流障害、腎毒性物質への曝露、全身および局所のサイトカイン産生の増加、内皮損傷など、腎損傷の一因となり得る複数の要因を抱えていることがよくあります(20, 21)。 腎灌流の低下は、敗血症性ショック、体積減少、または心機能不全によって引き起こされる全身性低血圧によって発生する可能性があります。 急性肺損傷により、サイトカインの全身レベルが増加し、損傷した細胞からの損傷関連分子パターン (DAMP) の放出が増加します。 サイトカインと DAMP は、Toll 様受容体を含む腎臓のサイトカイン受容体と DAMP 感知受容体に結合し、自然免疫応答を活性化し、腎臓の炎症と損傷を増幅します (21)。 AKI に寄与する主な要因を以下にまとめます。

図1. 新型コロナウイルス-19患者では、微小血管閉塞と内皮損傷が肺損傷の重要な要因であり、凝固と内皮損傷のバイオマーカーは腎損傷の増加と死亡率に関連している(19、22)。 急性腎血栓症の報告もあります(23)。 しかし、腎臓の剖検および生検標本の組織学的検査により、新型コロナウイルス-19および腎損傷のほとんどの患者には微小血管血栓症がないことが証明されました(13)。

治療上の考慮事項と臨床転帰

米国の大規模コホート研究では、ICUへの入院を必要とする新型コロナウイルス感染症患者の20.6%が腎置換療法(KRT)を必要としました(19)。 KRT に最適なモダリティは不明であり、選択は医療提供者の専門知識と供給品の入手可能性によって決まる可能性があります。 腹臥位を必要とする血行力学的に不安定な患者は、継続的な KRT の恩恵を受ける可能性がありますが、透析回路の凝固および/または抗凝固療法に対する禁忌のある患者には腹膜透析が好ましい可能性があります(24、25)。 COVID-19 および AKI の患者では水分管理が複雑になる可能性があり、臨床医は ARDS 患者の酸素化を悪化させる可能性がある過剰な量の蘇生を避けながら、量の減少を修正する必要があります (25, 26)。

Though most patients with COVID-19 and AKI have an eventual improvement in kidney function, AKI persists for >KRT を必要とする AKI 患者の 35 ～ 40 パーセントは 7 日間、生存者の 30 パーセントは退院時に透析依存のままです (16、27)。 AKI の重症度は、新規および進行性 CKD のリスクおよび死亡率と関連しています (18、25、28、29)。 COVID-19 と AKI の患者のかなりの割合がその後 CKD を発症するため (30)、AKI が回復した後は腎機能をモニタリングして CKD の存在を評価する必要があります。

新型コロナウイルス感染症患者の AKI の重症度と KRT の必要性-19は、パンデミックの最初の 1 年間に、ワクチン接種が利用可能になる前でさえ減少しました。これはおそらく、新型コロナウイルス感染症患者のケアの改善によるものです-19 (31 、32）。 新型コロナウイルス-19患者におけるAKIの発生率と重症度は、ワクチン接種や感染症、新たなSARS-CoV-2の変異種、新たな治療法の開発による免疫の有病率の増加に伴って進化し続けるだろう。

図1 新型コロナウイルス感染症患者における急性腎障害と糸球体硬化症の崩壊に寄与する主な要因の概略図-19。 略語: DAMP、損傷関連分子パターン。

新型コロナウイルス-19-関連の糸球体疾患

新型コロナウイルス感染者-19および/またはSARS-CoV-2のワクチン接種後に、多数の糸球体疾患が報告されています。 以下では、主にタンパク尿（有足細胞損傷）として現れる新型コロナウイルス関連糸球体疾患（主に有足細胞損傷）と、糸球体由来のタンパク尿と血尿を呈する疾患（糸球体腎炎）について説明します。

ポドサイトパシー

主に有足細胞損傷を特徴とする糸球体疾患には、限局性分節性糸球体硬化症、微小変化疾患、および膜性腎症が含まれます。 新型コロナウイルス感染症やワクチン接種に関連して報告されているポドサイトパシーを以下にまとめます。{0}

局所分節性糸球体硬化症。

パンデミックの初期に、COVID 患者における重度のタンパク尿症候群（多くの場合 AKI を伴う）について説明する報告が発表されました-19。 生検の結果、糸球体毛細血管房の崩壊[限局性分節性糸球体硬化症(FSGS)の崩壊変種]および急性尿細管損傷を伴うことが多い、重度の足細胞損傷が明らかになった。 新型コロナウイルス感染症-19の状況下で発生する急性足細胞症のこの症候群は、新型コロナウイルス関連腎症(COVAN)-19-と呼ばれています(33-37)。 COVAN におけるもう 1 つの一般的な組織学的所見は、内皮尿細管網状封入体です。これは、全身性エリテマトーデス (SLE) や HIV 関連腎症 (HIVAN) など、全身性インターフェロン濃度の高さに関連する糸球体疾患の特徴です。 生検で証明された COVAN 患者のほとんどは黒人で、遺伝子型検査を受けた患者のほとんどは高リスクの APOL1 遺伝子型を持っていることが判明しています (34、35、37 ～ 39)。 APOL1高リスク遺伝子型は主にアフリカ系の人々に見られ、インターフェロン治療後に発生する虚脱性糸球体症や、全身性インターフェロンレベルの高さに関連する疾患であるSLEやHIVANのリスクの顕著な増加と関連している(40)。 インターフェロンは APOL1 の発現を増加させるため、COVID-19 は有毒な APOL1 変異体の発現を増加させることにより、遺伝的に感受性の高い個人において COVAN を引き起こす可能性があります (図 1)。

腎機能COVAN 患者のほとんどは、診断時に透析に依存していた患者であっても、最終的には改善します (41)。 しかし、かなりの割合で、補充療法を必要とする腎不全（KFRT）に進行します。 一部の臨床医は COVAN 患者をステロイドで治療していますが、対照研究がないため、証拠に基づいた治療の推奨が妨げられています。

SARS-CoV-2に対するワクチン接種後のCOVANのまれな症例も報告されています(38, 42)。 ワクチン接種は全身性のインターフェロンを増加させる可能性があるため、ワクチン接種後に発生するCOVANの病因は、新型コロナウイルス感染者のCOVANと類似している可能性があります-19。 新型コロナウイルス感染症患者-19、またはSARS-CoV-2のワクチン接種後にFSGSの非崩壊型変異体が発生したという症例報告もある(43-45)が、因果関係があるかどうかは依然として不明である。新型コロナウイルス-19またはワクチン接種とFSGSの非崩壊型バリアントとの関係。

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