慢性腎臓病ⅡにおけるC型肝炎の予防、診断、評価、治療に関するKDIGO 2022臨床実践ガイドラインの要旨

第 4 章: 腎移植前後の HCV 感染患者の管理

治療せずに放置しておくと、HCV感染症患者の生存率と同種移植片の生存率が低下する腎臓移植。 ただし、CKD G5 または G5D および HCV 感染患者の場合、生存率は依然として改善されています。腎臓移植オンのままと比較して慢性的な透析。 DAA療法は腎臓移植レシピエントにおいて効果的であり、忍容性も良好であることも示されています。

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4.1: HCV 感染症に関する腎移植候補者の評価と管理

4.1.1: HCV 感染の有無に関係なく、CKD G5 患者に対する最良の治療選択肢として腎臓移植を推奨します (1A)。

4.1.2: HCV を有するすべての腎移植候補者は、腎移植 (2D) の受け入れ前に肝疾患の重症度および門脈圧亢進症の存在について評価されることを提案します。

4.1.2.1: HCV、代償性肝硬変、門脈圧亢進症のない患者には単独腎移植を受け、非代償性肝硬変または臨床的に重大な門脈圧亢進症（すなわち、肝静脈圧勾配 ‡10 mm Hg または 10 mm Hg 未満の門脈圧亢進の証拠）のある患者には単独腎移植を受けることを推奨します。画像検査または検査）肝腎同時移植を受ける（1B）。 軽度から中等度の門脈圧亢進症の患者の治療は、ケースバイケースで決定される必要があります。

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4.1.2.2: HCV および非代償性肝硬変患者には肝腎併用移植を紹介することを推奨します (1B)。

4.1.3: 腎臓移植に関連した HCV 治療のタイミング (前 vs 後) は、ドナーの種類 (生存ドナーと死亡ドナー)、ドナーの種類別の待機時間、腎臓の使用を管理する施設固有の方針に基づく必要があります。 HCV に感染した死亡ドナーからのデータ、および肝線維症の重症度 (グレードなし)。

4.1.3.1: HCV を有するすべての腎移植候補者は、移植前または移植後に DAA 療法を考慮することを推奨します (1A)。

4.1.3.2: 生体腎ドナーがいる HCV 感染腎移植候補者は、予想される移植のタイミングに応じて、移植前または移植直後の治療を検討することを提案します (2B)。

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の管理HCV に感染した腎移植候補者。 HCV 感染腎移植候補者の評価と管理へのアプローチを図 2 に示します。まず、抗 HCV 抗体陽性の患者は、ウイルス血症 (HCV RNA) の確認と、肝疾患の重症度と範囲の評価を必要とします。第 1 章で概説したように、通常は非侵襲的手段による線維症の治療も必要です。臨床所見に基づいて、または肝線維症の評価後に肝硬変が疑われる場合は、臨床的に重大な門脈圧亢進症が存在するかどうかを判断するために追加の評価が必要です。 くさび型肝静脈圧勾配 $10 mm Hg は、重大な門脈圧亢進と一致します。 非代償性肝硬変の臨床的証拠（特に、食道静脈瘤、または腹水や肝性脳症などの他の臨床所見）または重大な門脈圧亢進症の臨床的証拠がある患者は、たとえSVRを達成していても、肝腎同時移植について評価されるべきです（図2）。門脈圧亢進症のない代償性肝硬変の HCV 感染患者、または肝硬変の証拠のない HCV 感染患者では、DAA 療法で肝疾患の進行を防ぐことができるため、腎移植単独が推奨されます (図 2)。DAA 療法はすべての HCV 感染腎臓に投与される必要があります。移植前または移植後の移植候補者。

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抗ウイルス療法のタイミング。 HCV 治療のタイミング (腎移植前と腎移植後) を決定する要因には、ドナーの種類 (生存ドナーと死亡ドナー)、ドナーの種類ごとに予想される待機リストの時間、肝線維症の重症度、臓器を受け入れる患者の意欲とプログラムが含まれます。 HCV に感染したドナーからの。 移植までの待機期間が 24 週間を超える可能性が高い代償性肝硬変または非肝硬変の患者では、移植前に DAA 療法を実施することで、12 週間の治療が可能となり、完了後 12 週間で SVR が確認されます (図 2) ）。 生体腎ドナーが特定されたHCV感染腎移植候補者は、予想される移植のタイミングに応じて、移植前または移植直後にHCVの治療を受けることができます。

図2|C 型肝炎ウイルス (HCV) に感染した腎移植候補者における管理戦略の提案。 *臨床的に重大な門脈圧亢進は、肝静脈圧勾配 $10 mm Hg、または画像または検査での門脈圧亢進の証拠 (画像での腹水、食道静脈瘤、側副血行など) として定義されます。 F0、瘢痕化または線維化なし。 SKLT、腎臓と生体の同時移植。

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4.2: HCV 感染ドナーからの腎臓の使用

4.2.1: すべての腎臓ドナーに対し、イムノアッセイと核酸検査 (NAT) (NAT が利用可能な場合) の両方で HCV 感染のスクリーニングを受けることを推奨します (1A)。

4.2.2: 肝線維症の評価後、肝硬変を患っていない HCV 感染の可能性のある生体腎臓ドナーは、レシピエントが HCV に感染していない場合、提供前に HCV 治療を受ける必要があります。 持続的ウイルス学的反応（SVR）を達成し、それ以外の場合はドナーとしての資格を維持している場合（グレードなし）、提供を受け入れることができます。

4.2.3: 潜在的な腎臓移植レシピエントの HCV 状態に関係なく、HCV 感染ドナーからの腎臓を検討することを推奨します (1C)。

4.2.4: HCV に感染したドナーから HCV に感染していないレシピエントに腎臓を移植する場合、移植センターは患者が教育を受け、インフォームドコンセントを提供するために十分な情報を備えた話し合いに参加していることを保証しなければなりません。 患者には、DAA 治療の必要性を含め、HCV 感染腎臓の移植のリスクと利点について説明する必要があります (グレードなし)。

4.2.5: HCV に感染したドナーから HCV に感染していないレシピエントに腎臓を移植する場合、移植施設は移植後早期に開始用の DAA が利用可能であることを確認する必要があります (グレードなし)。

HCVに感染した生存者および死亡したドナーからの腎臓の使用はドナープールを拡大するものであり、その使用が奨励されるべきである。 以前は、HCV に感染した死亡したドナーからの腎臓は、HCV に感染したレシピエントにのみ提供されていましたが、これにより患者の生存に悪影響を与えることなく移植の待ち時間が短縮されました。 この状況では、肝疾患の進行やその他の HCV の肝外合併症を防ぐために、移植後に DAA 療法を実施する必要があります。

からの死亡ドナー移植HCV 感染ドナーから非感染レシピエントへ。 最近では、HCV に感染したドナーの腎臓が HCV に感染していないレシピエントに移植されています。 これらの患者にとって、移植時または移植後の早期に投与される DAA 療法は安全であり、レシピエントの HCV 感染による合併症を予防するのに効果的です。 DAA レジメンと開始タイミングは異なるにもかかわらず、4 ～ 8 週間の DAA 治療は、優れたウイルス除去率 (SVR12) および優れた同種移植片の機能と生存に関連しており、移植後 1 年で優れた患者生存率を示しています。 治療期間が非常に短い (<8 days) has been more frequently associated with viral relapse; thus, a full 12-week treatment course is often required. Therapy should be started promptly post-transplant to avoid severe acute HCV infection.

HCV および生体腎臓の提供。 生体腎臓ドナーの可能性がある人は、核酸検査 (NAT) だけでなくイムノアッセイを使用した HCV 検査も受けるべきです。 潜在的な生体腎臓ドナーが HCV-NAT 陽性である場合、肝疾患と線維症の重症度の評価を実施し、ドナーにおける DAA 療法の成功と SVR が確認されるまで献血を延期する必要があります。 ドナーの評価により広範な肝線維症が除外された場合、生体の提供を続行できます。

4.3: 維持免疫抑制療法の使用

4.3.1: DAA で治療されている腎移植レシピエントに対して、併用免疫抑制剤の用量調整の必要性を評価することを推奨します (1C)。

HCV ウイルス量は腎移植後に治療上の免疫抑制により増加しますが、これによって DAA 治療の成功が妨げられるわけではありません。 薬物間相互作用は、シトクロム P450 代謝が共有され基質競合を引き起こすため、腎臓移植レシピエントに DAA レジメンを使用する場合に考慮すべき重要な問題です。 この問題は、カルシニューリンおよび mTOR 阻害剤で治療されている腎臓移植レシピエントに特に関係があります。 Hepatitis Drug Interactions の Web サイトは、潜在的な薬物間相互作用に関する有用なリソースです (http://www.hep-druginteractions.org)。

4.4: 腎移植レシピエントにおける HCV 関連合併症の管理

4.4.1: 以前に HCV に感染し、移植前に SVR を達成した患者は、移植後 3 か月後、または肝機能障害が発生した場合 (2D) に NAT による検査を受けることをお勧めします。

4.4.2: 肝硬変のある腎移植レシピエントは、米国肝疾患研究会 (AASLD) のガイドラインに概説されているように、非移植患者と同じ肝疾患の追跡調査を受ける必要があります (等級なし)。

4.4.3: HCV に感染した腎移植レシピエントは、少なくとも 6 か月ごとにタンパク尿検査を受ける必要があります (グレードなし)。 4.4.3.1: 新たに発症したタンパク尿（尿タンパク-クレアチニン比 > 1 g/g または 24- 時間尿タンパク > 1 g が 2 回以上）を発症した患者には、免疫蛍光を用いた同種移植片生検を受けることをお勧めします。分析には電子顕微鏡検査も含まれます (2D)。 4.4.4: 移植後の HCV 関連糸球体腎炎 (1D) 患者には、DAA レジメンによる治療を推奨します。

抗ウイルス療法が成功すると、HCV感染による肝疾患の進行や同種移植片損傷が防止されます。 SVR は持続性がありますが、肝機能障害の証拠がある場合は、HCV 再感染、HBV の再活性化または獲得を除外する必要があります。 他の肝硬変患者と同様に、AASLD および EASL ガイドラインに概説されているように、HCV 感染患者の腎移植後は、肝細胞癌および HCV および肝疾患のその他の合併症についての定期的な監視が推奨されます。 移植後、HCV 感染歴のある患者は、タンパク尿、顕微鏡的血尿、および GFR の低下についてモニタリングする必要があります。 HCV 関連の同種移植片傷害は、HCV ウイルス血症レシピエントにおけるこれらのパラメータの異常によって示唆され、免疫蛍光法や電子顕微鏡検査を含む同種移植片生検を促す必要があります。 移植後の HCV 関連糸球体腎炎の証拠は、DAA 療法の追加の適応となります。

第 5 章: HCV 感染に関連する腎臓病の診断と管理

5.1: 免疫複合体増殖性糸球体腎炎の典型的な症状を示す HCV 感染患者は、確認のための腎生検を行わずに管理できます。 ただし、特定の臨床状況では生検が必要になる場合があります (図 3) (グレードなし)。

図 3|C型肝炎ウイルス（HCV）および重度の糸球体腎炎患者における生検の適応症。 上記のアルゴリズムは、HCV および慢性腎臓病の患者がすでに直接作用型抗ウイルス薬 (DAA) 治療を受けていることを前提としています。 クリオグロブリン血症の全身症状には、紫斑病、関節痛、脱力感などの皮膚病変が含まれます。 eGFR、推定糸球体濾過率。 RPGN、急速に進行する GN。 SVR、持続的なウイルス反応。

5.2: HCV 関連糸球体腎炎の患者には抗ウイルス療法を受けることを推奨します (1A)。

5.2.1: HCV 関連糸球体腎炎を患っており、腎機能が安定しており、ネフローゼ症候群のない患者には、他の治療の前に DAA による治療を受けることをお勧めします (1C)。

5.2.2: クリオグロブリン血症の再燃または急速に進行する糸球体腎炎の患者は、血漿交換の有無にかかわらず、DAA と免疫抑制剤の両方で治療することを推奨します (1C)。

5.2.2.1: ネフローゼ症候群の患者に免疫抑制剤を使用するかどうかの決定は、個別に行われるべきです (段階的ではありません)。

5.2.3: 抗ウイルス療法に反応しない組織学的に活動性の HCV 関連糸球体腎炎の患者、特にクリオグロブリン血症性腎疾患の患者には免疫抑制療法を推奨します (1B)。

5.2.3.1: 第一選択の免疫抑制治療としてリツキシマブを推奨します (1C)。

第 5 章: HCV 感染に関連する腎臓疾患の診断と管理

免疫複合体糸球体腎炎は、HCV 感染の一般的な肝外症状です。 これは、混合型クリオグロブリン血症性血管炎の証拠があってもなくても発生する可能性があります。

免疫複合体糸球体腎炎（図 3）の典型的な症状を呈し、GFR が安定している HCV 感染患者では、腎生検を行わずに DAA 療法を開始できます。 治療後に GFR またはタンパク尿が悪化した場合、または免疫抑制療法を検討している場合は、腎生検を実施する必要があります。 非定型的な症状を示す患者、および急速に進行する糸球体腎炎または重度のネフローゼ症候群の証拠がある患者は、腎生検を受ける必要があります。

活動性糸球体腎炎またはクリオグロブリン血症の再燃によりGFRが進行性低下している患者では、免疫抑制療法を併用する必要があります。 DAA による治療が成功しても糸球体腎炎の改善が得られない場合は、免疫抑制療法が推奨されます。 ネフローゼ症候群が存在する場合、腎機能障害の重症度やネフローゼ症候群の程度などのさまざまな要因に基づいて治療を個別化する必要があります。 免疫抑制治療が必要な場合は、一般にリツキシマブが第一選択薬として使用されます。

表 1|KDIGO 2022 HCV ガイドライン更新からの重要なメッセージの要約

DAA は、透析治療を受けている患者や腎移植患者を含むすべての CKD 段階の患者の HCV 治療に非常に有効で忍容性が高く、用量調整の必要がありません。 ソホスブビルベースのレジメンを含む汎遺伝子型 DAA レジメンや遺伝子型特異的レジメンは進行性CKD（CKD G4-G5NDまたはG5D）および腎臓移植レシピエントにとって安全かつ効果的であり、地域の慣行と特定のDAAの入手可能性に基づいて選択できます。

汎遺伝子型レジメンが利用できない場合は、DAA 治療の前に遺伝子型を確認する必要があります。

プロテアーゼ阻害剤（シメプレビル、パリタプレビル、グラゾプレビルなどの「-previous」）は、チャイルド・ピュー B 型および C 型肝硬変患者には禁忌です

カルシニューリンや mTOR 阻害剤などの免疫抑制剤との潜在的な薬物相互作用を考慮すると、腎移植レシピエントでは DAA 剤の使用に特に注意を払う必要があります。 読者は相談してくださいhttp://www.hep-druginteractions.org (英語)

DAA 治療中または治療後の HBV 再活性化に関する懸念があるため、HBV 血清学的マーカー (すなわち、B 型肝炎表面抗原 [HBsAg]、トータルコア抗体 [抗 HBc]、および HBV 表面抗原に対する抗体 [抗 HBs]) の検査を行う必要があります。 HBsAg が存在する場合、患者は HBV 治療の評価を受ける必要があります。 HBs 抗原は存在しないが、以前の HBV 感染のマーカー（HBsAb の有無にかかわらず HBcAb 陽性）が検出された場合、DAA 療法中に肝機能検査のレベルが上昇した場合は、HBV DNA 検査で HBV 再活性化を除外する必要があります。 HCV の腎移植候補者は、以下の点について評価する必要があります。腎臓移植の受け入れ前の肝疾患の重症度および門脈圧亢進症の存在。 この評価の結果は、腎臓単独移植と腎臓・肝臓同時移植のどちらを選択するかを決定するのに役立ちます。

DAA療法は、すべてのHCV感染腎移植候補者に移植前または移植後に投与されるべきである

腎移植候補者に対する DAA 治療のタイミング（移植前と移植後）は、ドナーの種類（生存ドナーと死亡ドナー）、ドナーの種類別の待機時間、HCV 陽性腎臓の使用を管理する施設固有の方針に基づく必要があります。死亡したドナーと肝線維症の重症度

HCV 感染ドナーからの血清陽性の腎臓を、HCV の状態に関係なく潜在的なレシピエントに提供できる場合、国または地域の法律や規制がこの実施を許可している場合、すべての生体腎臓ドナーはイムノアッセイおよび NAT を使用して HCV 感染のスクリーニングを受ける必要があります。

結論

DAA の有効性と安全性により、CKD 患者における HCV 管理の状況は大きく変わり、CKD における HCV に関する KDIGO 2018 ガイドラインの更新が必要になりました。 CKD における HCV に関連する重要なメッセージを表 1 に概説します。最も重要な新しい開発については以下で概説します。 第一に、CKD G4-G5 および G5D 患者におけるソホスブビルの安全性と有効性が判明したことで、DAA 兵器に汎遺伝子型薬剤が追加され、肝硬変患者に利用できる薬剤が追加されました。 第二に、HCVウイルス血症患者から非感染レシピエントへの死亡ドナー腎移植の分野は、2018年のガイドラインの発行以来大きな進歩を遂げており、今後の研究により治療のタイミングと期間が改良され、長期臨床に関する追加情報が提供されることが期待されている。この実践に関連する成果。 最後に、HCV 関連免疫複合体糸球体腎炎に対する DAA と免疫抑制剤の役割は進化し続けており、どの患者が治療前に腎生検を必要とするか、どの患者が DAA 単独で治療可能か、どの患者が主にリツキシマブによる免疫抑制治療を必要とするかについてのメッセージがますます明確になっています。 。

開示

首相はアッヴィとギリアドからコンサルタント料を受け取ったと宣言した。 AbbVie* および Gilead* からのサポートを付与します。 SC肝臓研究コンソーシアムからの教育プレゼンテーションの開発費用。 MCBは、AbbVie、Deep Genomics、Intercept、Natera、Orphalanからコンサルタント料を受け取ったと宣言した。 ギリアドとインターセプトからの支援を与える。 また、AbbVie、Astellas、Chiesi、Deep Genomics、Gilead、Intercept、Novartis、Orphalan から講演料が支払われます。 AB は、AstraZeneca* および Chemocentryx* からコンサルタント料を受け取ったと宣言しました。 アストラゼネカ* およびバイエル* の諮問委員を務めた経験がある。 アッヴィ、MSD/メルク、ヴィフォーから講演料を受け取った。 DSG は、Abbvie および Gilead* から助成金支援を受けていると宣言しました。 ファイザーからの教育用プレゼンテーションの開発料金。 そしてホワイトとウィリアムズに専門家の証言を提供した。 JJ は、ブリストル・マイヤーズ スクイブ* およびギリアド* から助成金支援を受けていると宣言しました。 ギリアドからの講演謝金も。 NKは取締役を務め、アステラス、アストラゼネカ、バイオテスト、キエシ、CSLベーリング、ExeViR、GSK、ハンザ、MSD、ノバルティス、サンド、サノフィ、武田薬品からコンサルタント料を受け取ったと宣言した。 MGPはギリアドの取締役を務めたと宣言した。 ギリアドおよびマイラリスからコンサルタント料を受け取っている。 ギリアド社からの講演料も。 SPは、アッヴィ、バイオテスト、ギリアド、ヤンセン、LFB、MSD、シノギ、およびヴィーブ・ヘルスケアからコンサルタント料と講演料を受け取ったと宣言した。 ブリストル・マイヤーズ スクイブ社、ギリアド社、MSD、およびロシュ社からの支援を受けています。 MESは、Bioporto、Gilead、Mallinckrodt、Travereからコンサルタント料を受け取ったと宣言した。 また、AbbVie*、Angion*、EMD Serono*、Gilead*、Merck* からのサポートも得られます。 CEGはアレクシオン、ギリアド、大塚からコンサルタント料を受け取ったと宣言した。 Alexion、Palladio Biosciences、および Reata からの助成金支援。 アレクシオンからの講演料。 MJ は、アステラス*、アストラゼネカ*、バイエル*、ベーリンガーインゲルハイム*、フレゼニウス メディカル ケア アジア パシフィック*、ムンディファーマ*、およびヴィフォー フレゼニウス メディカル ケア*からコンサルタント料を受け取ったと宣言しました。 アムジェン* およびアストラゼネカ* からの支援を得る。 アステラス*、アストラゼネカ*、ムンディファーマ*、ヴィフォー・フレゼニウス・メディカル・ケア*からの講演者謝礼。 他のすべての著者は、競合する利益はないと宣言しました。

謝辞

このガイドラインの開発と発行は KDIGO の支援を受けました。 この概要で表明されている意見や見解は著者のものであり、必ずしも国際腎臓学会やエルゼビアの意見や推奨を反映しているわけではありません。 著者が言及している製品の用量、適応症、および使用方法は、著者の臨床経験を反映している場合もあれば、専門文献やその他の臨床情報源に由来している場合もあります。

参考文献

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2. 腎臓病: 世界的な転帰の改善 (KDIGO) C 型肝炎の研究グループ。 KDIGO 2018 予防臨床実践ガイドライン、慢性腎臓におけるC型肝炎の診断、評価、治療病気。腎臓内サプリメント. 2018;8:91–165. 

3. 腎臓病: 世界的な転帰の改善 (KDIGO) C 型肝炎の研究グループ。 KDIGO 2022 予防臨床実践ガイドライン、慢性腎臓におけるC型肝炎の診断、評価、治療病気。腎臓内科. 2022;102(6S):S129–S205. 

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5. Terraault NA、Lok ASF、McMahon BJ 他 予防、診断、および慢性B型肝炎の治療：AASLD 2018 B型肝炎ガイダンス。肝臓学. 2018;67:1560–1599.

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