悪性疾患小児患者における腎代替療法選択における家族中心の共有意思決定Ⅱ

議論

神経芽腫を患う 3- 歳の女児は、自家 HSCT 後に AKI を患い、PICU で CHDF による治療を受けました。 しかし腎機能完全には回復しませんでした。 したがって、SLED は小児科病棟で 3 か月間継続されました。IHDに対する不耐性。 全身状態は部分的に改善したが、骨に転移が残り、残存腎機能まだ貧乏だった。 小児腎臓専門医を含む医療チームは、RRT の選択を含め、彼女の治療とケアに関する意思決定において両親を励まし、支援しました。 最終的に、両親は患者の希望を念頭に置き、在宅緩和ケアを選択しました。CCPD は、手術後の腹腔が狭かったため、サイクラーを使用しました。神経芽腫を除去する 

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PICU にいる AKI の重症小児患者では、有効性と安全性に基づいて RRT の手段が選択されます。 AKI における最適な RRT モダリティは証明されていない 2) が、血行動態が不安定な小児患者では IHD よりも CRRT の方が適切である 3)。 本症例でも、auto-HSCT 後の AKI は、全身感染と呼吸不全による血行力学的不安定のため、PICU で CRRT により治療された。

対照的に、AKI の回復期、血行動態の不安定性が少ない重症患者では、有効性、安全性、および安全性に基づいて RRT の様式が選択されます。リハビリテーションへの配慮4)。 IHD は、RRT 中に安定した血流を維持するために必要な固定時間が短く、リハビリテーションに有益であるため、CRRT よりも推奨されます。 さらに、IHD の頻度を増やすと、回復期における 1 回あたりの限外濾過量が減少するため、患者の負担が軽減されます 5)。 このケースでも、PICU から退院後の回復期に初めて IHD が彼女に適用されました。 しかし、慢性維持透析用の機器や IHD 機器は依然として日本の成人患者向けに設計されています。 したがって、ダイアライザーを含む透析回路の体外容積は、小児では循環血液量よりも多くなり、IHD に対する不耐症を引き起こすことがよくあります。 したがって、今回のケースでは、大人と子供の両方のために設計された CRRT マシンを使用して SLED が適用されました。 SLED での固定時間は IHD よりも長く、CRRT よりも短いですが、SLED は血行力学的不安定性が少なく、適切な溶質と体液の除去を容易にするため、IHD よりも好まれます。 また、SLED は夜間の処置を必要としないため、CRRT よりも医療スタッフの負担が少なく、睡眠時間やリハビリテーションに影響を与えないため患者にとっても好ましい 6)。 これらの利点により、私たちのケースでは小児科病棟での SLED の 3 か月間継続使用が容易になりました。 さらに、鎖骨下静脈にカフを埋め込んだ永久 HD カテーテルを使用することで、何もせずに長期間使用することができました。カテーテル関連感染症. 

通常、PD または IHD は慢性維持期に適用されます。ESKDでもで悪性疾患7）。 体重が軽く、ESKDを患っている年少の小児では、通常、PDはIHDよりも好まれますが、腹部手術はPDにとって相対的な禁忌であり、手術に伴う腹膜の瘢痕や癒着による腹腔の狭さによりPDの有効性が低下します。 しかし、PDを希望する患者に対して開腹手術は必ずしも禁忌ではないことが提案されている8)。 腹腔内圧が限外濾過と逆相関するため、PD として腹腔が狭い場合 9)、CCPDの短い滞留時間と少量の滞留容積によるサイクラーを頻繁に使用する方法は、十分な限外濾過を得るために好ましく、これは PET で高いトランスポーターを示す腹膜にも有利です 10)。 今回のケースでは、尿量を生成する腎機能が残っていることも、在宅緩和ケア中のPDの良好な管理に貢献した。

特に悪性疾患患者では、ESKDに対する最適なRRTの選択や、全体的な予後、残存する腎機能、透析耐性、患者の希望などを考慮してRRTの中止を決定することは困難である。これには共有意思決定（SDM）が提案されている11)12)。 腎臓内科医協会は、SDM は医療従事者と患者が今後の最善の方法について話し合うアプローチとして構築され、患者とその家族が選択肢を検討し、好みの管理オプションを利用するよう奨励されるものであると述べています 13)14)。 予後不良の場合、RRT の中止などの意思決定は腎臓科医にとって精神的な負担となるが、SDM は患者中心のケアを維持しながらこの負担を軽減できる可能性がある 15)。 逆に、SDM、特に家族中心の SDM は、予後不良の重症例において RRT の選択や RRT の中止を含めた治療の方向性を決定しなければならない家族にとって、非常に負担が大きく困難なものとなる可能性がある 16)。 今回のケースでも同様に、両親は娘の治療の方向性を自分で決めなければならないことに極度の不安を抱えていた。 不安や感情を表現し、医療従事者や正確で詳細な情報を提供してくれる小児腎臓科医とより頻繁にコミュニケーションをとることによってのみ、不安を軽減することができます 14)。 予後不良を理由に維持透析の中止を選択した場合、患者のケアや治療の選択肢について十分に話し合った後でも、患者の家族と医療従事者の間で解決できない多くの葛藤が生じる可能性があります。 このような矛盾は、医療提供者とは別に数人の専門家から構成される倫理委員会によって対処されることが推奨されています 17)。 さらに、家族中心の SDM では、年長の小児については小児患者のインフォームドコンセントが得られるべきであり、幼児であっても独立した権利を有する個人として扱われるべきである 14)。 今回のケースでは、家族は娘の希望どおり自宅で治療してもらいたいと考え、自宅でPDという形で緩和治療を受けています。

結論

悪性疾患を患う小児患者の場合、RRT の方式は疾患の状態と患者の全身状態に基づいて選択される必要があります。 この選択には、乳児を含む小児患者の権利に関する家族中心の SDM が関与する必要があります。

謝辞 英語の編集については Editage (www.editage.com) に感謝いたします。

インフォームドコンセント インフォームドコンセントは患者の両親から得られました。

利益相反 すべての著者は、競合する利益が存在しないことを宣言しています。

参考文献

1) Cosmai L、Porta C、Perazella MA、Launay-Vacher V、Rosner MH、Jhaveri KD、Floris M、Pani A、Teuma C、Szczylik CA、Gallieni M: 腫瘍腎クリニックの開設: 推奨事項と基本要件。 ネフロールダイヤル移植2018; 33: 1503-1510。

2) Wang AY、Bellomo R: ICU での腎代替療法: 断続的血液透析、持続的低効率透析、それとも継続的腎代替療法? Curr Opin Crit Care 2018; 24: 437-442。

3) Bridges BC、Askenazi DJ、Smith J、Goldstein SL: 集中治療室における小児腎代替療法。 ブラッドピュリフ 2012; 34: 138-148。

4) ロンコ C、リッチ Z、デ バッカー D、ケラム JA、タッコーン FS、ジョアニディス M、ピッカーズ P、カンタロッピ V、トゥラーニ F、サウダン P、ベロモ R、ジョアンネス ボヤウ O、アントネッリ M、ペイエン D、プロール JR、 Vincent JL: 急性腎損傷における腎代替療法: 論争と合意。 クリティカルケア2015; 19:146

5) Vijayan A、Delos Santos RB、Li T、Goss CW、Palevsky PM: 腎回復に対する頻繁な透析の効果: 急性腎不全試験ネットワーク研究の結果。 Kidney Int Rep 2018; 3: 456-463。

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7) Webster AC、Irish AB、Kelly PJ: 骨髄腫および末期腎臓病患者の生存率の変化: オーストラリアとニュージーランドの透析および移植登録を使用したコホート研究 1963- 2013。 腎臓学 (カールトン) 2018; 23: 217-225。

8) Palomar R、González-Martín V、Martín L、Morales P、Martín de Francisco AL、Arias M: 腹部手術は依然として腹膜透析の禁忌ですか? ネフロール ダイヤル移植 2007; 22: 2360- 2361。

9) Outerelo MC、Gouveia R、Teixeira e Costa F、Ramos A: 腹膜内圧は腹膜透析患者の予後に影響を与えます。 Perit Dial Int 2014; 34: 652-654。

10) Mujais S、Vonesh E: 腹膜限外濾過のプロファイリング。 腎臓サプリメント 2002; 81: さ17-22。

11) Latcha S: 進行がん患者における透析の開始と終了の意思決定。 セミンダイヤル2019; 32: 215- 218。