膜性腎症の正しい治療法を選択するにはⅢ
Jan 26, 2024
7. リツキシマブ
MN 治療用の KDIGO の最後の薬剤は、CD20 に結合することで B 細胞除去効果を発揮するキメラ IgG1 モノクローナル抗体である RTX です。 これまでに、単独療法およびすでに使用されている薬剤との併用療法の有効性を評価するために多くの研究が行われています。
2017年に発表されたGEMRITUXランダム化試験では、1日目と8日目に375 mg/m2 RTXの静脈内投与と組み合わせた6か月の非免疫抑制療法（NIAT）（n=37）、または非免疫抑制療法単独（n {{ 9}}）。 6 か月後、NIAT-RTX グループの患者 13 名、NIAT グループの患者 8 名が寛解を達成しました。 延長追跡調査を行った場合、追跡期間の中央値は 17 か月で、その差は統計的に有意でした。 奏効率は、NIAT-RTX グループでは 64.9% でしたが、NIAT グループではわずか 34.2% でした (p<0.01). In addition, the PLA2R-Ab reduction rates at 3 months in the NIAT-RTX group and NIAT group were 56.0% and 4.3% respectively (p<0.001).
次に、さまざまな組み合わせ治療オプションを比較して、どの患者が特定の治療計画で治療するのに最も適しているかを決定します。 スペインで実施され、2020 年に発表された研究 STARMEN では、コルチコステロイドとシクロホスファミドによるタクロリムスによる 6- か月周期治療（6 か月間全量投与、その後 3 か月間段階的に減量）と、RTX（1 g）による連続治療を比較しました。 1 か月あたり 6 か月間）。 原発性 MN を患う 86 人の患者は、各グループ 43 人ずつ、ランダムに 2 つのグループに分けられました。 これらの患者のうち、グルココルチコイド-シクロホスファミド群では83.7%(n=36)が完全または部分奏効を達成し、タクロリムスRTX群では58.1%(n=25)が達成され、60%は完全奏効または部分奏効を達成した。 2年後には部分的に反応。 完全奏効はグルココルチコイド-シクロホスファミドサブグループの患者の26%(n=26)、タクロリムスRTXサブグループの26%(n=11)で達成されました。 3 か月後 (77% 対 45%) と 6 か月後 (92% 対 70%) で、グルココルチコイド-シクロホスファミド群の患者は、グルココルチコイド-シクロホスファミド群の患者よりも有意に高い率で免疫応答 (すなわち、抗 PLA2R 抗体の喪失) を達成しました。受け取った人たち。 クロリムスとリツキシマブを服用している患者。 タクロリムス RTX サブグループでは 3 人の患者が再発しましたが、コルチコステロイドとシクロホスファミドのサブグループでは 1 人の患者のみが再発しました。 重篤な有害事象の発生率は 2 つのサブグループ間で差はありませんでした。
2019年のMENTOR研究では、タンパク尿の完全または部分寛解の誘導と維持においてRTX治療とシクロスポリンを比較しました。 12 か月での完全奏効の有効性曲線は同等であることが証明され (60% 対 52%)、RTX は 24 か月でより大きな奏効を達成しました (60% 対 20%)。
The Italian study RI-CYCLO, published in 2021, looked at 74 adults with MN and proteinuria >3.5 g/日、1 日目と 15 日目の RTX (1 g) を毎月のコルチコステロイドと比較 6 か月間にわたるホルモンとシクロホスファミドの交互療法の有効性。 ランダムに 2 つのグループに分けられ、各グループに 37 件のケースが含まれます。 12 か月後、RTX を受けた患者の 16%、周期的レジメンを受けた患者の 32% が完全寛解を達成しました。 RTXで治療した患者の62%(23/37)、周期的レジメンで治療した患者の73%(27/37)で完全または部分奏効が達成されました。 24 か月の追跡期間中、RTX に対する完全奏効および完全または部分奏効の確率は 0.42 (95% CI、0.26 ～ 0.62) でした。 0.83 (95% CI、0.65 ～ {{30}}.95)。 0.28-0.61) および 0.82 (95%CI、0.68-0.93)。 2 つのサブグループ間で有害事象の発生率に差はありませんでした (19% 対 14%)。
2021年のKDIGOガイドラインではいくつかの戦略が列挙されており、関節リウマチの場合のように2週間にわたって2g/1gの固定用量、または375mg/m2を週1～4回、初期治療の代替第一選択として使用することが推奨されている。進行性疾患の中等度または高リスクの患者の治療。 この研究には、理想的な用量を決定するために滴定されたB細胞療法を受けた特発性MNおよびNS患者12人が含まれ、これに対し、週4回375mg/m2の標準レジメンを受けた患者24人が対象となった。 その結果、CD20細胞を完全に枯渇させるために2回目の投与が必要な患者は1名のみであったことが示された。 12 か月後、NS 症状の進行と疾患寛解率 (25%) は両グループで同じでした。 すべての患者は持続的な CD20 細胞枯渇を達成しました。
別の研究では、2 つの治療計画を比較しました。NICE では、患者は 2 週間ごとに RTX の 1- グラム点滴を 2 回受けました。GEMRITUX では、375- mg の点滴が 1 週間おきに 2 回行われました。 6か月後、NICE群とGEMRITUX群の18例（64％）と8例（30％）がそれぞれ寛解した。 異なるレジメンを受けた 2 つの患者グループでは、寛解に達するまでの期間の中央値は 3 か月でした。 NICE コホートの被験者は、6 か月時点で循環 RTX レベルが高く、CD19 数が低く、抗 PLA2R1 抗体が低く、高用量での薬効が高いことが示されました。 これらのデータを確認するために、Moroni et al. 2 つの異なる用量の RTX を比較しました。 18 人の患者からなる 1 つのグループには 375 mg/m2 の 1 回投与が行われ、16 人の患者からなるもう 1 つのグループには 2 回の投与が行われました。 RTXの一次治療は56％（19例）、二次治療は44％（15例）を占めた。 追跡調査は12か月間続いた。 14.7% (n=5) は完全奏効、29.4% (n=10) は部分奏効、55.8% (n=19) は無反応でした。 反応は投与後約6か月で起こります。 結果は 1 回投与と 2 回投与の RTX で同様であり、それぞれ 55.5% と 56% が反応しませんでした。
忍容性と安全性の観点から、最初の研究は関節リウマチ（RA）患者を対象に実施されました。 van Vollenhoven らによる研究では、RTX は長期間にわたる複数サイクルの治療にも関わらず、一般的に忍容性が高いことが示されました。 ある研究では、3194人の患者が9.5年間最大17サイクルのRTXを受けたのに対し、プラセボ+メトトレキサートを受けた患者は818人でした。 重篤な有害事象と感染症の発生率は、一般に時間と周期にわたって安定しており、患者は免疫グロブリンレベルが低下する可能性が高く、重篤な日和見感染症はまれでした。 RTXを受けた合計717人の患者は免疫グロブリンIgMレベルが低下し、3.5%(n=112)は1サイクル以上の後に4か月以上低いIgGレベルを示しました。 Ronal van Vollenhoven らによる以前の研究。 は、ほとんどの有害事象が薬物注入中に発生することを示しています。 少なくとも 1 コースの RTX 治療を受けた 2,578 人の RA 患者のうち、患者の 25% が投与中に反応を経験しましたが、重篤な反応は 1% 未満でした。 時間の経過とともに、有害事象、重篤な感染症、悪性腫瘍が増加しました。腫瘍リスクの発生率は各サイクル後も安定していました。 最近の MENTOR 研究では、RTX 群の 17% (11 例)、CNI 群の 31% (20 例) で重篤な副作用が発生しました (p=0.06)。 ステロイドおよびシクロホスファミド環化療法は高リスクの進行性疾患患者に推奨されるガイドラインですが、RTX はより安全な選択肢である可能性があります。 このことは、2つの異なる治療法を比較し、考えられるすべての有害事象、NSに対する部分的および完全な反応、血清クレアチニンの倍増、ESKD、または死亡を含むいくつかの評価項目を評価した後ろ向き観察コホート研究で確認された。 追跡期間中央値 40 か月では、RTX の有害事象はステロイドシクロホスファミドよりも有意に少なかった (63 対 172、p)<0.001), serious (11 vs. 46; p<0.001) and non-serious (52 vs. 127; p<0.001).
しかし、特により適切な用量レジメン、長期的な安全性と有効性、または RTX に反応しない患者に対する戦略に関して、いくつかの疑問が未解決のままです。 PLA2R 抗体をモニタリングすることで、B 細胞数と PLA2R 抗体レベルに基づいて RTX を投与することで、より個別化された治療と低用量レジメンが可能となり、副作用とコストを削減できる可能性があります。 現在、最も合理的な選択肢は、各患者の疾患経過に応じて RTX 治療を個別化することです。 残念ながら、最大 40% の患者がリツキシマブに反応しません。 さらに、過敏反応や血清酔い症候群が発生する可能性があります。 したがって、新しい抗CD20薬、すなわちオファツムマブ（OFA）およびオビヌツズマブ（OBI）が開発されました。 1 つ目は、リツキシマブとは異なる部位で CD20 に結合し、補体媒介細胞毒性を介して C1q にも結合できるヒト化モノクローナル抗体です。 一方、OBIは、OFAと同様に、RTXとは異なるエピトープを認識する別のモノクローナル抗体ですが、補体媒介メカニズムに加えて、リソソーム依存性、抗体媒介性、および食作用依存性の細胞毒性メカニズムも使用します。 最後に、OBI は脾臓やリンパ節の B 細胞の大量枯渇を引き起こす可能性もあります。 OFA の使用に関する現在のデータは症例報告に基づいていますが、2 つの OFA 試験でミネソタ州での OFA の使用が評価されています。
8. 膜性腎症の新しい治療法
免疫抑制治療は、重篤で致命的な副作用を伴う可能性があります。 さらに、患者の 20 ～ 30% は治療に完全または部分的に反応しません。 2 行以上の治療後に効果が得られない場合は、代替療法が考慮される場合があります。
副腎皮質刺激ホルモン (ACTH) の使用に関する研究結果には議論の余地があります。 2005年、BergとArnadottirは、完全寛解を達成したMNとNSの患者15人の結果を発表し、そのうち14人は14-30ヶ月の追跡期間中に寛解を維持した。 2006 年に、Ponticelli ら。 彼らは、それぞれポンティチェリ療法と ACTH で治療された NS 患者と MN 患者の間に有意差がないことを発見しました。 一方、2015年にVan de Logt社が発表した前向き非盲検コホート研究では、シクロホスファミドと比較して有効性が低く、いくつかの有害事象が発生することが示された。 2019年、Kaundalらは、これまで免疫抑制療法やRTXに反応しなかった11人の患者を対象とした研究を発表した。 11人の患者のうち、4人は完全寛解、2人は部分寛解し、16か月時点でも寛解状態が続いていた。 治療中止に至った有害事象のうち、2 人の患者が体液貯留と呼吸困難を経験しました。 いずれの場合も、ACTH の副作用は程度が低いだけで、ステロイドの副作用と同じであると考えられています。 ただし、ACTH の使用に関する証拠が不十分なため、さらに多くのデータが必要です。 さらに、その作用機序は不明ですが、有足細胞でシナプトフィジンと共局在するメラノコルチン受容体 1 (MCR-1) に関連している可能性があります。
ベリムマブは、B 細胞活性化因子 (BAFF) を阻害することで作用するモノクローナル抗体で、現在ループス腎炎の治療に使用されています。 2020年、Barretらは14人の患者を対象とした非盲検前向き単群研究を発表し、その中で11人の患者が研究を中止し、8人の患者が部分奏効を達成し、1人の患者が完全奏効を達成した。 RTX は BAFF レベルを上昇させるため、併用療法の研究が計画されています。 具体的には、二重盲検ランダム化対照試験で、124 人の NM 患者を対象に RTX と RTX + ベリムマブを比較します。
CD{0}}/CD20-/CD38+/CD138+ 形質細胞は炎症時に骨髄や腎臓でよく見られ、反応しない患者の主要な役割を果たします。 CD19- および RTX などの CD20- 枯渇剤に。 ボルテゾミブは形質細胞の枯渇を引き起こし、現在多発性骨髄腫の治療に使用されています。 現在までのところ、MN の治療におけるボルテゾミブに関するデータは症例報告からのみ得られていますが、結果は有望です。 MN の治療に役割を果たす可能性のある他の CD{6}} 標的薬には、ダラツムマブやフェルザルタマブなどがあります。 前者はこの状況ではまだ研究されておらず、唯一のデータは単一の症例報告から得られたものですが、後者は2024年に試験で結果が示される予定です。
レクチンおよび他のシグナル伝達経路は、MN の発症において重要な役割を果たしており、補体標的療法は MN の治療の一部となるでしょう。 現在、MN 補体阻害に関する研究は 1 つだけあり、それは C5 切断阻害剤エクリズマブです。 しかし、多くの人が指摘しているように、この治療の用量と期間は他の病気に使用されるものよりも低かったにもかかわらず、この研究は否定的な結果のため公表されませんでした。 将来重要な結果をもたらす可能性のある他の分子には、それぞれ C3 と C3b を標的とする B 因子阻害剤イプタコパンとペグセタコプラン、および MASP 阻害剤ナルソプリマブが含まれます。 補体阻害はカプセル化された微生物による重篤な感染症に関連しているため、髄膜炎菌および肺炎球菌に対するワクチン接種と予防がすべての場合に必要です。 最後に、血漿交換および免疫吸着の使用に関するデータは、重症患者の一連の症例または症例報告から得られます。
シスタンケは腎臓病をどのように治療しますか?
シスタンケさまざまな健康状態を治療するために何世紀にもわたって使用されてきた伝統的な漢方薬です。腎臓病気。 の乾燥した茎から得られます。シスタンケデスティコーラ、中国とモンゴルの砂漠に自生する植物。 シスタンシュの主な有効成分は次のとおりです。フェニルエタノイド配糖体, エキナコシド、 そしてアクテオシド、腎臓の健康に有益な効果があることがわかっています。
腎疾患としても知られる腎臓病は、腎臓が適切に機能しない状態を指します。 その結果、体内に老廃物や毒素が蓄積し、さまざまな症状や合併症を引き起こす可能性があります。 シスタンケは、いくつかのメカニズムを通じて腎臓病の治療に役立つ可能性があります。
まず、カンクサには利尿作用があることがわかっており、尿の生成を増加させ、体内から老廃物の除去を助けることができます。 これは腎臓への負担を軽減し、毒素の蓄積を防ぐのに役立ちます。 利尿作用を促進することで、シスタンケは腎臓病の一般的な合併症である高血圧の軽減にも役立つ可能性があります。
さらに、カンクサには抗酸化作用があることが証明されています。 フリーラジカルの生成と体の抗酸化防御の間の不均衡によって引き起こされる酸化ストレスは、腎臓病の進行において重要な役割を果たします。 フリーラジカルを中和し、酸化ストレスを軽減することで、腎臓を損傷から保護します。 シスタンシュに含まれるフェニルエタノイド配糖体は、フリーラジカルを除去し、脂質の過酸化を抑制するのに特に効果的です。
さらに、カンカンケには抗炎症作用があることがわかっています。 炎症は、腎臓病の発症と進行におけるもう 1 つの重要な要因です。 シスタンケの抗炎症特性は、炎症誘発性サイトカインの生成を減らし、炎症必須経路の活性化を阻害することで、腎臓の炎症を軽減します。
さらに、カンクサには免疫調節効果があることが示されています。 腎臓病では、免疫システムの調節不全が起こり、過剰な炎症や組織損傷が引き起こされることがあります。 シスタンケは、T 細胞やマクロファージなどの免疫細胞の産生と活性を調節することにより、免疫応答の調節を助けます。 この免疫調節は炎症を軽減し、腎臓へのさらなる損傷を防ぐのに役立ちます。
さらに、カンクサは細胞による腎管の再生を促進することにより、腎機能を改善することがわかっています。 腎尿細管上皮細胞は、老廃物と電解質の濾過と再吸収において重要な役割を果たします。 腎臓病では、これらの細胞が損傷し、腎機能の損傷につながる可能性があります。 これらの細胞の再生を促進するシスタンケの能力は、適切な腎機能を回復し、腎臓全体の健康状態を改善するのに役立ちます。
腎臓に対するこれらの直接的な効果に加えて、シスタンケは体内の他の器官やシステムにも有益な効果をもたらすことがわかっています。 腎臓病は複数の臓器や系に影響を与えることが多いため、健康に対するこの総合的なアプローチは特に重要です。 チェは、一般的に腎臓病の影響を受ける肝臓、心臓、血管を保護する効果があることが示されています。 これらの臓器の健康を促進することで、シスタンケは全体的な腎機能を改善し、さらなる合併症の予防に役立ちます。
結論として、シスタンケは腎臓病の治療に何世紀にもわたって使用されてきた伝統的な漢方薬です。 その有効成分には利尿作用、抗酸化作用、抗炎症作用、免疫調節作用、再生作用があり、腎機能を改善し、さらなる損傷から腎臓を保護します。 、カンクサは他の臓器やシステムに有益な効果をもたらし、腎臓病の治療に対する総合的なアプローチとなります。
