低血糖と腎臓の保護、糖尿病性腎臓病の治療は不可欠です
Apr 13, 2023
糖尿病性腎疾患（DKD）患者の腎臓用血糖降下薬を選択する場合、血糖を効果的に下げる方法を考慮するだけでなく、腎臓の保護にも注意を払う必要があります。 したがって、DKD患者は、腎臓への負担の増加を避けるために、血糖降下薬の選択においてより慎重になる必要があります。 この記事では、より多くのDKD患者が効果的に血糖を下げ、腎臓を安全に保護できるよう、DKD患者の包括的な管理に焦点を当てています。
2021年の時点で、世界の成人糖尿病患者数は5億3,700万人に達し、中国の糖尿病患者数は1億2,000万人を超え、そのうち糖尿病患者の20～40％がDKDである。
DKD は糖尿病の最も一般的な慢性微小血管合併症であり、糖尿病患者の主な死因の 1 つであり、末期腎疾患の主な原因となっています。
DKDの診断
DKD は糖尿病によって引き起こされる慢性腎臓病であり、主に尿中アルブミン/クレアチニン比が 30 mg/g 以上、および/または推定糸球体濾過量 (eGFR) < 60 ml/(min·1.73 m²)、および継続によって現れます。ただし、他の慢性腎臓病を除く。
腎生検病理検査は重要な診断根拠であり、病因の特定が難しい場合には腎生検病理検査も可能です。
DKDのスクリーニング
疾患経過が5年を超える1型糖尿病患者および診断時に2型糖尿病患者は、DKDを早期に検出するために尿アルブミン/クレアチニン比検出およびeGFR評価を受けることが推奨される。 その後は少なくとも年に 1 回はスクリーニングを実施する必要があります。
DKDの評価
DKD と診断されたら、eGFR 病期分類と尿アルブミンの等級付けを直ちに実施する必要があります。
KDIGO は、慢性腎臓病の病期分類とアルブミン尿の病期分類を組み合わせて、DKD 進行のリスクと再検査の頻度を評価することを推奨しています。
DKDの治療
DKD の治療は統合された包括的な管理のプロセスです。 不健康なライフスタイルの調整、危険因子（高血糖、高血圧、脂質代謝異常など）の腎有害事象や死亡のリスクを含むDKD患者の包括的な管理を通じて。
1.悪いライフスタイルを変える
適切な体重管理、糖尿病の食事療法、禁煙、適切な運動など。 心肺機能に合わせた30分間の運動を週5回行うことが推奨されています。
2. 栄養管理
たんぱく質を過剰に摂取すると、血中のたんぱく質代謝物（クレアチニン、尿素窒素など）が増加し、腎臓への負担が増大し、尿中たんぱく質の排泄が増加します。 したがって、DKD患者は低タンパク質の食事を摂り、高品質の動物性タンパク質（牛乳、卵、赤身の肉、魚など）を使用して「必須アミノ酸」の供給を確保し、植物性タンパク質（「必須アミノ酸」の含有量が高い）を最小限に抑える必要があります。非必須アミノ酸」）。
●透析を開始していないDKD患者の場合、推奨タンパク質摂取量は{{0}}.8 g/(kg d)です。 クレアチニンクリアランス率が低下し、腎機能が低下するとタンパク質制限がより厳しくなり、1日のタンパク質摂取量は0.6g/kgに制限されます。
●透析患者の場合は1.0〜1.2g/(kg・d)まで適宜増量可能です。
タンパク源は主に高品質の動物性タンパク質であり、必要に応じて複合ケト酸製剤を補充することができます。 低たんぱく質の食事療法を行う場合は、腎臓への負担が増大して栄養失調を引き起こす、たんぱく質や脂肪の分解の増加を避けるために、十分なカロリー（1日あたり30-35 kal/kg）を確保する必要があります。
さらに、DKD 患者は、特にネフローゼ症候群を伴う場合には、減塩食 (塩分 3-6 g/日) も必要とします。 高カリウム血症の患者の場合は、カリウム塩の摂取も制限する必要があります。
3. 血糖値をコントロールする
すべてのDKD患者には、合理的な低血糖療法が推奨されます。 長期にわたる高血糖は、糖尿病における微小血管損傷を引き起こす重要な要因です。 DKD患者の血糖コントロール目標を策定する場合、年齢、糖尿病の期間、平均余命、併存疾患、合併症、低血糖のリスクなどに応じて個別のコントロール目標を策定する必要があります。
血糖コントロールの理想的な目標値は、空腹時血糖値が 6.1 mmol/L 未満、食後血糖値が 8.0 未満、グリコシル化ヘモグロビンが 6.5 パーセント未満であることです。 高齢患者は管理基準を適切に緩和することができます。
腎不全の患者は腎臓から排泄されにくい血糖降下薬を優先的に選択でき、重度の腎不全の患者はインスリンで治療する必要があります。
●ナトリウム-グルコース共輸送体2阻害剤は血糖値を下げるだけでなく、腎臓を保護する効果があることが研究で示されています。 DKD を有する 2 型糖尿病患者の場合、DKD の進行および/または心血管イベントのリスクを軽減するために、eGFR が 45 ml/(分・1.73 平方メートル以上) の患者にナトリウム-グルコース共輸送体 2 阻害剤を使用することが推奨されます。
●グルカゴン様ペプチド-1受容体アゴニストは、糖尿病患者における新たな大量アルブミン尿のリスクを軽減できることが研究で示されており、eGFRが30 ml/(分・1.73 m²)以上の患者では検討可能です。 。
●初期DKD患者はグリキドンとレパグリニドを選択できます。これら2つの薬剤は主に肝臓で代謝され、代謝産物の95パーセントが胆汁を介して糞便から排泄され、腎臓から排泄されるのは5パーセント未満です。 そのため、腎臓への負担が大きくならず、腎臓への影響が少ないのです。
●α-グルコシダーゼ阻害剤は腸管から血液中にほとんど吸収されず、腎臓への影響も少ないので使用できます。
●経口血糖降下薬を服用できない場合や腎不全を発症している糖尿病患者の場合は、経口血糖降下薬をすべて中止し、インスリンを使用して血糖をコントロールする必要があります。
4. 血圧のコントロール
適切な降圧治療により、DKD の発生と進行を遅らせることができます。 血圧上昇は、DKD の発生と進行における重要な要因であるだけでなく、患者の心血管疾患の予後を決定する主要な危険因子でもあります。
DKD、特にアルブミン尿の患者の場合、血圧は 130/80 mmHg 未満に管理されるべきですが、拡張期血圧は 70 mmHg を下回ってはならず、高齢者の場合は拡張期血圧が 60 mmHg を下回ってはいけません。
アンジオテンシン変換酵素阻害剤 (ACEI) またはアンジオテンシン II 受容体拮抗薬 (ARB) は糖尿病患者にとって好ましい降圧薬であり、その投与量は通常の降圧量の 2 倍になることがあります。
ACEI/ARB は高血圧を下げるだけでなく、腎臓を保護し、糸球体毛細血管の圧力を下げ、アルブミン排泄を減らし、DKD の進行を遅らせます。 ただし、投薬中は腎機能や血清カリウムの定期的な検査に注意する必要があります。
腎不全で血清クレアチニンが3mg/dl（または265μmol/L）を超える場合は使用できません。 ACEI/ARB は両側腎動脈狭窄患者には禁忌です。
患者の血圧が高い場合は、ニフェジピン徐放錠などの長時間作用型カルシウムイオン拮抗薬と組み合わせたACEI/ARBなどの併用薬、および少量の利尿薬（ヒドロクロロチアジド、スピロノラクトンなど）の服用が必要になることがよくあります。 ） 待って）。
5. 脂質異常症を正す
主な目標は低密度リポタンパク質コレステロール (LDL-C) を減らすことであり、患者のアテローム性動脈硬化性心血管疾患のリスクに応じて LDL-C を目標値まで下げる必要があります。 治療計画ではスタチン脂質低下薬が第一選択であり、最初は中強度のスタチンを使用し、個々の脂質低下効果と耐性に応じて用量を適切に調整する必要があります。
DKD 患者に推奨される血中脂質治療目標は、アテローム性動脈硬化性心血管疾患または eGFR の病歴がある患者の LDL-C レベルが 1.8 mmol/L 未満であることです。<60 ml/(min·1.73 m²), and less than 2.6 mmol/L in other patients /L.
6. 腎臓の損傷を回避するための要因
感染症、特に尿路感染症は、DKD の進行を加速する可能性があります。 したがって、感染の証拠がある場合は、積極的な抗感染症治療を行う必要があります。 アミノグリコシド系抗生物質（ストレプトマイシン、ゲンタマイシンなど）、解熱鎮痛薬など、腎臓に有害な薬剤の使用を避け、静脈腎盂造影などのさまざまな造影剤の使用を最小限に抑えるようにしてください。 患者はさまざまな理由で脱水状態になった場合、できるだけ早く水分補給する必要があります。
シスタンケは腎臓病をどのように治療しますか?
カンカシは、腎臓病の治療に中国医学で一般的に使用される伝統的な漢方薬です。 科学的研究により、カンクサには腎臓病の治療に効果的ないくつかの薬効があることが示されています。
まず、カンカンケには免疫系の強化に役立つ免疫調節効果があり、一般に炎症反応が関与する腎臓病の治療において重要です。
第二に、カンクには、抗酸化作用と抗炎症作用を持つフェニルエタノイドグリコシド（PEG）と呼ばれる一群の天然化合物が含まれています。 これらの特性は、腎臓損傷の主な原因の 2 つである酸化ストレスと炎症から腎臓を保護するのに役立ちます。
最後に、カンザスは腎臓での細胞の成長と再生を促進するサイトカインとケモカインの産生を増加させることが示されており、これは腎機能の改善に役立ちます。
全体として、カンクサは炎症を軽減し、酸化ストレスから保護し、腎臓における細胞の成長と再生を促進することにより、腎臓病の効果的な治療法となります。
参考文献:
[1] 中国医師会糖尿病支部、中国における 2 型糖尿病の予防と治療のガイドライン (2020 年版) [J]。 中国糖尿病ジャーナル、2021、13 (4): 315-409。
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[3] 米国糖尿病協会。 糖尿病の診療基準2022［J］． 糖尿病ケア、2022、45 (補足 1): S1-S264
