局所分節性糸球体硬化症に対する腎移植：再発を防ぐことができるか？ 個人的な経験と文献のレビュー
Dec 14, 2023
4。討議
腎移植片における原発性FSGSの再発率は、最初の移植片では20〜40%でしたが、最初の移植片で再発があった場合、その後の移植片では80〜100%の再発に達しました。 5,18]。 私たちの一連の症例では、腎移植後の初発 FSGS の再発率は 47% でした。 カリオピ・ヴァリアノウら。 [19] また、腎臓移植レシピエント46人において原発性FSGS（患者25人）の54％が再発したことも発見した。 さらに、移植後すぐに再発が発生しました。 つまり、再発期間の中央値は 0.5 か月 (0.1 ～ 1) でした。 FSGS再発の主な危険因子は、以前の移植での再発、急速な進行でした。自然腎臓におけるステージ 5 CKD、初期診断時の年齢が若い[5、20-22]。 アルブミン血症のレベルは、<25 g/L at the time of diagnosis was also considered to be a risk factor for recurrence on the腎移植[23]。 対照的に、ドナーの種類（生存か死亡か）はFSGS再発リスクに影響を与えなかった[19]。
私たちの研究では、最初の移植で再発したすべての患者が、その後の移植でも再発しました。 CKD ステージ 5 に進行するまでの時間と FSGS 診断時の年齢は、非再発者 (グループ 2) と比較して再発者 (グループ 1) の方が低かった。 すなわち、5 (最小: 1; 最大: 26) 対 2 (最小: 1; 最大: 26) 年、および 16 (最小: 4; 最大: 55) 対 34 (最小: 6; 最大: 48) 年です。 、 それぞれ。 私たちの患者のうち 2 人は生体ドナーからの移植を受けました。
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リツキシマブとアフェレーシス予防にもかかわらず、グループ 1 の患者は中央値 3 (最小: 1、最大: 4745) 日後に FSGS 再発を起こし、その後 2 名が同種移植片を失いました。 一般に、生きているドナーからの腎移植は、死亡したドナーからの移植と比較して、より良好な移植片生着を可能にしました。 しかし、原発性FSGSの再発の重大なリスクを考慮すると、原発性FSGSの場合、特に以前の移植片で再発があった場合、生体ドナーからの腎移植を提案することはお勧めできません。 FSGS の再発を防ぐ効果的な予防法はまだありません [24,25]。
グループ 2 では、FSGS が再発した患者はいませんでした。腎臓移植。 FSGS診断時のこのグループの平均年齢は34歳（最小：6歳、最大：48歳）であった。 これらの患者については遺伝子研究は行われなかった。 FSGS の二次的な原因は見つかりませんでしたが、遺伝的原因を除外することはできませんでした。FSGSの再発がないことを説明する。 モレロら。 [26]は、ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群（SRNS）の腎移植患者101人を対象に発表された研究で、中央値58.5か月の追跡調査の後、非遺伝性ネフローゼ症候群患者の53.3％で最初の腎移植時にSRNSの再発が見つかった。原因はありませんでしたが、遺伝的 SRNS を持っていた人にはありませんでした。 彼らは、原因となる突然変異が存在しないことが、SRNS の小児における移植後の再発の主な危険因子であると結論付けました。
私たちのシリーズでは、リツキシマブとアフェレーシスによる予防は、原発性FSGSの再発リスクを軽減するようには見えませんでした。 実際、これらの患者の 87.5% における腎移植直前の血漿交換とリツキシマブの併用は再発を予防できませんでした。 しかし、平均 7 ± 3 年の追跡調査の後、移植後に再発が起こった場合、この治療の組み合わせは有効であるように見えました。 すなわち、症例の 50% で寛解が誘導されました。
予防は、可溶性透過性因子の存在を前提としています [4,5]。 この要因は、FSGS 治療を受けた患者が使用した免疫吸着 (IA) カラムから溶出したタンパク質を注射した後のラットにおけるタンパク尿の発症を含む、いくつかの観察によって示唆されています [27]。 これは、次のことによっても示唆されています。(i) FSGS 患者から非 FSGS 腎臓レシピエントへの腎臓移植後のネフローゼ症候群の消失 [7、28、29]。 (ii) FSGS の母親の新生児におけるネフローゼ症候群の発生 [30]。 (iii) アフェレーシスによるネフローゼ症候群の制御 [31]。
suPAR、カルジオトロフィン様サイトカイン-1 (CLCF-1)、アポリポタンパク質 A1、O 受容体の抗チロシンホスファターゼ抗体、CAsK、sCD40L など、いくつかの因子が言及されています [4,8- 14]、異なる作用機序を備えています。 FSGS の病態生理学が多因性であることは明らかであると思われます。 腎移植時の FSGS の再発を防ぐために、リツキシマブとアフェレーシス (IA および血漿交換 (PLEX)) が最も頻繁に使用される治療法です。 アフェレーシスは可溶性透過性亢進因子の除去を可能にするが、リツキシマブ（抗CD20モノクローナル抗体）には2つの作用機序がある：（i）Bリンパ球の枯渇と制御性T細胞の産生を促進し、それによって循環リンパ球の産生に影響を与える。要素; (ii) SMPDL-3B (スフィンゴミエリンホスホジエステラーゼ酸様 3b) を使用して酸性スフィンゴミエリナーゼの活性を調節することによる有足細胞におけるアクチンの分解の阻害 [32,33]。
どの予防介入策も、原発性FSGSの再発には何の効果も示さなかった。腎臓移植。 しかし、Kalliopi Vallianou et al. [19]は、再発のない患者の90%が血漿交換による予防を受けていたのに対し、再発患者では62%であることを発見した(p= 0.029)。 対照的に、Alasfar et al。 [24] は、FSGS の再発リスクが高く、PLEX および/またはリツキシマブによる予防治療を受けた腎移植レシピエント 37 人を対象とした後ろ向き研究を実施しました。 予防治療を受けた患者 37 名のうち合計 23 名 (62%) が再発しましたが、治療を受けなかった患者 27 名では 14 名 (51%) が再発しました (p=0.21)。 同様に、Verghese ら。 [25]は腎臓移植を受けたFSGSの小児患者(n=57)を遡及的に調査した。 研究者らは2つのグループを比較した（グループ1：2006年以降に移植前にPLEXを受けた腎移植レシピエント（n=31）、グループ2：2006年より前に移植を受け、PLEXを受けていない腎移植患者） (n=26))。 彼らは、2つのグループ間で発生率(27対26%、p= 1.0)やFSGS再発までの時間(p= 0.22)に有意差は認めなかった。
表 3 は、成人と子供を対象として発表された主な研究をまとめたものです。腎移植後のFSGS再発予防アフェレーシスおよび/またはリツキシマブによる。 これらは主に後ろ向き研究でした。 前向きランダム化研究は見つかりませんでした。 予防プロトコルは研究ごとに異なりました。 しかし、症例報告とは別に、アフェレーシスおよび/またはリツキシマブによる予防ではFSGSの再発を予防できないことに気づきました。 最後に、ほとんどの研究では遺伝子研究も欠落していました。
血漿交換は、再発直後に開始された場合、小児の70%、成人の63%で完全または部分寛解を可能にしました[6]。 実際、Trachtman et al. [46]は、文献レビューにおいて、腎臓同種移植片におけるFSGS再発後の患者の約75%において、リツキシマブがネフローゼ症候群の寛解と関連していると報告した。 同様に、Kashgary et al. [47]は、原発性FSGSを再発した腎移植レシピエント413人を含むメタ分析を発表した。 中央値19か月の追跡調査の後、血漿交換による治療後の患者の71％（95％CI 66～75％）で完全寛解または部分寛解が見出された。 再発後 2 週間以内に治療を受けた患者は、寛解の可能性が高くなる傾向を示しました (OR 2.16; 95% CI 0.93 ～ 5.01)。 Kalliopi Vallianouらによって行われた研究では、 [19]、腎臓同種移植片でFSGSが再発した患者は、血漿交換および/またはリツキシマブによって治療された。これにより、平均治療期間3±1.79および4.4±2.25の後、症例の27%で完全寛解、42.3%で部分寛解が得られた。それぞれ月。
血漿交換療法に加えて、半特異的 IA も寛解を引き起こすのに効果的です。 リオナキら。 [48]は、IA±リツキシマブで治療された再発性FSGSの成人腎移植患者12名について報告した。平均48.3ヶ月の追跡調査後、症例の58.3%で完全寛解、41.7%で部分寛解が得られた。 同様に、アラードら。 [49]は、腎移植を受け、IAセッションでFSGS再発を治療した12人の小児のうち67%で完全寛解、33%で部分寛解を報告した。 3ヶ月のIA治療後、2人の患者はIAなしで寛解を維持し、8人はIA依存性となった[49]。
腎臓移植後のFSGS再発を治療するために血漿交換にリツキシマブを追加する利点を評価するために、Linaresらは、 [50] 2004年から2018年の間に腎移植を受けた成人FSGS患者148人を特定した。 このうち、109 人が血漿交換（G1）を受け、39 人がリツキシマブとの併用血漿交換（G2）を受けました。 G1 グループでは、血漿交換療法が失敗した後にのみリツキシマブが導入されました (n=31)。 つまり、平均 28 日後です。 患者の 46.6% で完全寛解が達成され、33.1% で部分寛解が達成されました。 傾向スコアの分析では、G1 (82.6%) と G2 (71.8%) の間で完全寛解と部分寛解の割合に差がないことが示されました (p=0.08)。 リツキシマブの追加後、患者の 26.3% が完全寛解、31.6% が部分寛解を達成しました。 重篤な感染症の発生率は、リツキシマブの投与を受けた患者と投与されなかった患者の間で同様でした。 多変量解析では、感染エピソードは 5 g/L 未満の低ガンマグロブリン血症と関連していました。
私たちの研究には、サンプルサイズが比較的小さいなど、いくつかの制限がありました。回顧的な性質、施された治療の不均一性、遺伝子検査の欠如。 実際、私たちの患者のうち遺伝子検査を受けたのは 1 人だけでした。
5。結論
我々は、プラズマフェレシスとリツキシマブによる移植前予防は、移植片上での原発性FSGSの再発リスクを軽減するようには見えないが、ランダム化研究によって確認されるように、再発の場合には寛解を可能にする可能性があると結論付けた。 再発は移植後数年で発生する可能性があるため、他の腎移植レシピエントよりも FSGS 患者を厳密にモニタリングすることが正当化されます。
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