慢性腎臓病患者における脂質管理戦略
Aug 04, 2023
米国国立腎臓財団腎臓病予後品質ガイドラインでは、慢性腎臓病 (CKD) 患者の 90 パーセント以上で総コレステロールが上昇し、85 パーセントで低密度リポタンパク質コレステロール (LDL-C) が上昇し、50 パーセントで高密度リポタンパク質が上昇していることが示されています。コレステロール（HDL-C）が減少しました。 LDL-C はアテローム性動脈硬化性心血管疾患の最も重要な危険因子であり、アテローム性動脈硬化性心血管疾患は CKD の一般的な合併症です。 CKD患者のうち末期腎疾患に進行し、最終的に死亡するのはわずか5パーセントです。 しかし、心血管疾患の場合は30％にも達します。 したがって、LDL-C は非常に有害であり、真剣に受け止める必要があります。
脂質代謝障害はCKD患者によく見られますが、脂質代謝のメカニズムは、病因やCKDの段階（腎炎、腎不全、透析、糖尿病性腎症など）が異なる患者では異なります。 慢性腎炎やネフローゼ症候群などのCKD患者における脂質代謝異常は、多量のタンパク質の漏出が原因で肝臓でのリポタンパク質の合成が刺激され、高脂血症を引き起こします。 ネフローゼ症候群の患者は、高密度リポタンパク質など、人体を保護するリポタンパク質を漏出させます。 このような患者におけるリポタンパク質の受容体の変化も、脂質代謝障害を引き起こす可能性があります。 糖尿病性腎症は本質的に血管損傷であり、脂質代謝に非常に敏感であり、それ自体が脂質代謝障害を引き起こす可能性があり、脂質代謝障害は血管障害を悪化させます。 したがって、糖尿病性腎症における脂質代謝障害は悪循環を形成します。
現在、腎臓学の分野では、糖尿病性腎症と非糖尿病性腎症が完全に区別されています。 しかし、腎不全の段階では、この脂質代謝異常は別の病態生理学的メカニズムです。 末期腎不全患者は一般に高インスリン血症を伴い、異常な脂質代謝を刺激する可能性があります。 尿毒症患者における毒素の増加もリポタンパク質を阻害して脂質代謝障害を引き起こす可能性があり、リポタンパク質受容体の変化も同様の影響を及ぼします。 透析段階では、透析中に使用されるヘパリン、特に腹膜透析患者が使用する高グルコース透析液は、脂質代謝障害を刺激する可能性があります。 要約すると、さまざまな種類の CKD 患者における脂質代謝異常の病因と病態生理学的メカニズムはまったく異なるため、異なる治療を行う必要があります。
脂質代謝の異常は血管損傷を引き起こすことは、心臓血管分野の多くの研究で証明されており、脂質代謝異常は腎血管損傷も引き起こす可能性があります。 腎臓に大量のリポタンパク質が沈着すると、局所組織の過形成が刺激され、炎症反応が引き起こされます。 さらに、リポタンパク質、特に低密度リポタンパク質の酸化障害も内皮細胞を刺激し、腎血管に炎症を引き起こし、組織の線維化、動脈硬化、そして最終的には糸球体硬化を引き起こします。 高脂血症が血管や内皮細胞に損傷を与えると、組織内で慢性炎症反応が起こり、腎臓病の進行を加速します。 臨床的には、腎臓病の発症を遅らせるために高脂血症を積極的に管理する必要があります。
以前は、多くの腎臓科医は、CKD患者における異常な脂質代謝は、長期にわたるタンパク尿によって引き起こされる一時的な損傷によるものである可能性があると信じていました。 タンパク尿が解消されると、患者のリポタンパク質レベルは自然に正常に戻ります。 したがって、我々はCKD患者における脂質低下療法をあまり重視していません。 脂質代謝の異常と腎疾患病変、特に糸球体硬化症との間には非常に密接な関係があることが研究で明らかになり、腎疾患、特に高脂血症の患者には厳格な脂質削減が必要である。
したがって、臨床的には、患者の脂質代謝にできるだけ応じて、適切な脂質低下薬を選択する必要があります。 重度の高脂血症または重度の脂質代謝異常のある患者には、強力な脂質低下薬を使用できます。 軽度の脂質代謝のある患者には、異常のある患者、特に長期使用が必要な患者には中強度のスタチンが推奨されます。 つまり、患者の血中脂質レベルを長期間にわたって正常に保つ必要があるのです。
臨床現場では、CKD 患者はさまざまな薬剤を使用することがよくありますが、ほとんどの薬剤は肝臓と腎臓で代謝されます。 長期治療が必要なCKD患者の場合、薬剤使用によるさらなる腎臓障害を軽減するためには、少量、長期継続、そして安全性を第一に考える必要があります。 スタチンは脂質異常症の薬物療法の基礎です。
腎臓病予後改善国際機関は、CKD 患者の脂質管理ガイドラインを更新し (2016 年)、現行の米国心臓協会/米国心臓病学会 (AHA/ACC) の成人コレステロール管理ガイドラインを参照し、LDL-C 目標値とCKDにおけるスタチンの役割を強調。 脂質異常症治療の中心的位置。 近年新たに発表された研究結果に基づいて、腎臓病予後改善国際機関は 2013 年のガイドラインを更新しましたが、注目すべき点は次のとおりです。
1. 現在の AHA/ACC 成人コレステロール管理ガイドラインを参照すると、LDL-C 目標値は放棄され、CKD 脂質異常症の治療におけるスタチンの中心的な位置が強調されました。
2. 長期透析患者を除き、50歳以上のすべてのCKD患者はスタチン療法を受けることが推奨される。 重篤な疾患[CKDステージ3-5、糸球体濾過率(eGFR)]の患者に推奨されます。<60 ml/(min·1.73 ㎡)] Combined treatment with statin and ezetimibe.
3. 長期透析治療を受けていない 18-49 歳の CKD 患者の場合、スタチン療法は次の 4 つの状況にのみ使用する必要があります: (1) 冠状動脈性心疾患と診断された。 (2) 糖尿病を合併している。 (3) 虚血性脳卒中の既往歴がある。 (4) フラミンガムの10-年心血管イベントリスク 10パーセント以上。
4. 腎排泄機能の低下、複数の併存疾患、または複数の薬剤の使用により、CKD 患者が脂質低下薬を使用する場合、副作用のリスクが大幅に増加します。 したがって、eGFR患者に推奨されます<60 ml/(min·1.73㎡) Moderate-intensity statin therapy should be used, such as atorvastatin 20 mg, rosuvastatin 10 mg, simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg, fluvastatin 80 mg or pitavastatin 2 mg.
5. CKD 患者は、フィブラート系薬剤とスタチン系薬剤の併用を避けるべきです。
6. エゼチミブ単独では脂質低下療法には推奨されません。
7. CKDステージ1-2およびeGFRの患者<60 ml/(min·1.73㎡) can refer to the blood lipid treatment strategy of the general population.
8. スタチン療法を開始する前に、すべての CKD 患者のトランスアミナーゼ レベルを検査する必要があります。 肝障害や筋障害の臨床的証拠がない場合、クレアチンキナーゼレベルの定期的な検査は必要ありません。
9. 長期透析治療を受けている患者は、スタチンまたはエゼチミブ併用療法を開始すべきではありませんが、透析前に上記の薬物治療を受けている場合は、透析開始後も薬剤の服用を継続できます。
10. 腎臓移植を受けるすべての成人患者はスタチン療法を受けるべきです。
AHA/ACC の最新のコンセンサス: 低炭水化物食、高脂肪食はトリアシルグリセロールを減らすことができます。
高トリグリセリド血症は、腹部肥満、インスリン抵抗性、低密度リポタンパク質、高トリグリセリド、および高血圧と関連しています。 高トリグリセリド血症は、高脂肪食、過剰なアルコール摂取、特定の薬物などが原因であるというのが伝統的な見解です。AHA/ACCの最新のコンセンサスは、低脂肪食でトリアシルグリセロールを減らすという従来の考えを打ち破り、より多くの人が次のことを認識するようになりました。主食などの炭水化物の摂取を減らすことによってのみ、トリアシルグリセロールの真の減少を達成できます。
