テント下病変の局在化により、原因不明の塞栓性脳卒中の病因として卵円孔開存を予測できる可能性がある

標的

原因不明の塞栓性脳卒中（ESUS）は、診断が曖昧な原因不明の脳卒中症例を説明するために導入された臨床概念です。心臓の原因が ESUS の主な原因として認識されており、その中には特許請求の範囲 (PFO) も含まれます。 私たちは、梗塞パターンと ESUS による PFO 入院患者との関係を調査することを目的としました。

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方法:東京女子メディカ大学脳卒中登録簿に登録されているESUS患者190人を連続して評価した。そのうち94人の患者は磁気共鳴画像法と地理的造影検査、さらに経胸腔的および経食道的検査を受けた。心エコー検査、この研究には含まれていました。 梗塞パターンは、位置（テント下または非テント下病変）、サイズ（小さな梗塞および大きな梗塞）、および数（単一または複数の病変）に従って分類されました。

結果：PFOの有病率は、非テント下患者よりもテント下患者の方が有意に高かった。 テント下病変群 (それぞれ 40.7% 対 14.9%; P-0.007)。 しかし、病変の大きさも数も PFO とは関連しませんでした。多変量ロジスティック回帰分析では、ESUS 患者におけるテント下病変の存在は独立して PFO と関連していました (オッズ比: 2.18; 95% 信頼区間 1.24-3.95; P< 0.007). In 21 patients with PFO, large PFOs were more prevalent in the infratentorial than in the non-infratentorial lesion group.

結論:テント下病変は、ESUS 患者の PFO と独立して関連している可能性があります。 テント下病変の存在は、ESUS 症例における PFO の存在を予測する可能性があります。

キーワード:卵円孔開存、経食道心エコー検査、原因不明の塞栓性脳卒中、急性虚血性脳卒中、テント下病変

導入

未知の塞栓性脳卒中（ESUS）の定義は、おそらく頭蓋内および頭蓋外動脈におけるラクナ脳卒中同側狭窄の証拠のない、原因不明の脳卒中を塞栓症に指定する臨床用語として最近登場しました。主要な心塞栓症ESUS は、脳卒中のメカニズムとして複数の潜在的な病状を有する異質なグループです (例、いくつかの潜在的な塞栓源には次のものがあります)軽度のリスクまたは隠れた心臓源,逆説的塞栓症による静脈、大動脈弓、頸部、または大脳の非閉塞性アテローム性動脈硬化性プラーク動脈)

1)卵円孔開存（PFO）に関連した脳卒中は、ESUS2 の最も重要な原因の 1 つとして広く知られています。 以前の研究では、大きなシャントと付随する心房中隔動脈瘤の存在が、oPFO 関連脳卒中の発症とより関連していることが示唆されています 3,4。通常、その検出は経食道心エコー検査 (TEE) によって確認されます。 ただし、この検査は侵襲的であり、患者に不快感を与える可能性があります。 つまり、TEE は必ずしもすべての患者に実施できるわけではありません。 いくつかの研究が脳梗塞の放射線学的パターン間の関係を報告している。 より具体的には、研究により、原因性脳卒中患者における椎骨脳底動脈領域梗塞およびPFOが実証されている。 しかし、原因不明の脳卒中には、包括的な精密検査後の原因不明の脳卒中だけでなく、調査が不完全な脳卒中や、2つ以上の潜在的な原因が考えられる脳卒中も含まれるため、この結果は物議を醸している。 ESUS の場合、脳梗塞の放射線パターンと PFO 関連の脳卒中との関係を報告した研究はほとんどありません。

標的

この研究は、梗塞パターンと ESUS を伴う PFO 入院患者との関連性を特定することを目的としていました。

材料と方法

倫理

本研究は倫理に準拠しています！ 日本政府による疫学研究の倫理ガイドラインに沿った 1975 年のヘルシンキ宣言のガイドラインに準拠しており、東京医科大学病院の倫理委員会によって承認されました (承認番号: 2955-R2)。

Study ProtocolTokyo Women's Medical University Stroke Registry (https://upload.umin.ac.jp,UMIN000031913)is an ongoing, prospective cohort for acute ischemic stroke and transient ischemic attack. All patients gave written informed consent for the inclusion of their data in our study and underwent brain magnetic resonance imaging(MRI) or computed tomography scanning. The present cross-sectional study included 190 consecutive patients with ESUS registered between November 2013 and March 2019. The following patients were, then, excluded: 3 patients who could not undergo MRI and 90 patients who did not receive TEE during hospitalization. In total, 94ESUS patients who had a complete poststroke workup, including brain imaging, vessel imaging, and extensive cardiac assessments(12-lead electrocardiography, Holter electrocardiography, transthoracic echocardiography, and TEE), were included in the current analysis (Fig.1). ESUS was defined according to the Cryptogenic Stroke/ESUSInternational Working Group criteria (i.e., stroke detected by computed tomography or MRI that is notacunar; absence of extracranial or intracranial atherosclerosis causing >虚血領域に血液を供給する動脈における50%の内腔狭窄。 塞栓症の主要なリスクの心塞栓源や脳卒中の他の特定の原因が特定されていない（例、動脈炎、解離、片頭痛または血管けいれん、薬物誤用など）1. イベントの重症度は、国立衛生研究所スケール (NIHSS) スコアを使用して評価されました。 NIHSS スコアの範囲は 0 ～ 42、より高い値は、より重度の神経障害を反映します)

危険因子

高血圧と診断された患者には以下の証拠があった収縮期血圧> 140mm Hg、拡張期血圧 > 90 mm Hg、または何らかの降圧薬を受けている場合。糖尿病 mellitus was specified as having a fasting serum glucose level > 126 mg/dL, serum glucose level!> 200 mg/dL on 2 random measurements, glycated hemoglobin level > 6.5%, or use of antidiabetic therapy (oral hypoglycemic agents or insulin)Dyslipidemia was diagnosed if the patient had low-density lipoprotein cholesterol > 140 mg/dL, total cholesterol>220 mg/dL、または患者が脂質低下剤で治療されている場合。 推定糸球体濾過率は、腎臓病における食事療法の修正式と日本の係数を使用して計算されました。 慢性腎臓病は推定糸球体濾過率として定義されました<60mL/min per 1.73 m. Smoking status was defined based on current use. Intracranial arterial stenosis >50% on magnetic resonance angiography(MRA),3-dimensional computed tomography angiography, or digital subtraction angiography was considered a significant finding. Findings of carotid artery ultrasonography were evaluated by trained neurologists, and stenosis >50% は重大な頭蓋外動脈狭窄として定義されました。

血液検査および心エコー検査

B 型ナトリウム利尿ペプチド (BNP) レベルは、入院時にすべての患者について評価されました。 経胸壁2-次元およびドップラー心エコー検査は、S5トランスデューサを備えたiE 33超音波システム（Philips Healthcare、ワシントン州ボセル）を使用して実行されました。左心房の寸法は、左心房腔が最大寸法にある収縮末期に測定されました。 左心房拡大は、男性では4.{6}}cm、女性では3.8cmを超える左心房直径として定義され、左心室拡張機能の重要なパラメータであるE/e'比はカットオフを持つものとして定義されました。左心室駆出率は、バイプレーン シンプソン式を使用して計算されました。 僧帽弁輪石灰化は、胸骨傍長軸、心尖4-腔、または胸骨傍短軸像上の房室溝と僧帽弁後尖の接合部に位置する強力な心エコー生成構造として定義されました8)TEEが実施されましたAffinity 30超音波システム（Philips Healthcare）を使用し、マルチプレーンプローブを使用します。 TEE を実施する前に、すべての患者に口腔内キシロカイン スプレーが投与されました。 検査中、心臓のリズムは心電図検査によって監視されました。 プローブ挿入中、患者は左側臥位に置かれました。 プローブを遠位食道まで進め、切歯から 40cm の位置までゆっくりと引き抜きました。マルチプレーン プローブを操作して、大動脈全体の軸方向および矢状方向の画像を含む適切なビューを提供しました。 権利の存在。 PFO や肺動静脈瘻などの左へのシャントは、マイクロバブル研究によって検査されました。簡単に説明すると、滅菌塩溶液を振ってそれを右肘前静脈に注射することによって小さな泡が形成され、PFO と肺動静脈瘻は次のように定義されました。それぞれ、3心周期以内または4心周期後の左心房におけるマイクロバブルの出現。シャントサイズの分類は、右心房の混濁後の最初の3心周期中に左心房に出現したマイクロバブルの数に基づいた。 1 ～ 5 個のマイクロバブルの存在は小型 PFO、6 ～ 25 個のマイクロバブルは中程度の PFO、25 個を超えるマイクロバブルは大型 PFO として分類されました。心房中隔の平面から RA または LA までの距離 10 mm、または RA と LA の合計可動範囲 15 mm。 大動脈弓は0度および90度で観察されました。 可動性プラークは、花茎上で揺れ動く可動性の構成要素として診断されました。 潰瘍性プラークは、ベース幅と最大深さがそれぞれ少なくとも 2 mm であるプラークの内腔表面の離散的な圧痕として診断されました。 複雑な大動脈アテロームは、厚さ 4 mm 以上の大きなプラーク、または潰瘍形成または可動性成分を伴うプラークとして定義されました。2、検査は少なくとも 2 人の経験豊富な超音波検査技師によって実行され、記録されました。

画像検査

すべての患者は、脳卒中発症から 7 日以内に、拡散強調画像、見かけの拡散強調画像、および MRA を含む脳 MRI 検査を受けました。 研究への登録には、それぞれ虚血性病変を確認するため、および塞栓形成の他の原因を除外するために、拡散強調画像とMRAの結果が必須であった。 拡散強調画像病変は、位置、サイズ、数によって分析されました。 各病変の位置は、テント上、テント下、および両方の領域に分類されました。 各病変のサイズは最大直径に基づいて評価され、2 つのグループのいずれかに分けられました。 病変サイズ（1.5cm未満のもの）と大きな病変サイズ（1.5cmより大きいもの） 虚血性病変の数は、単一（皮質または皮質下）または複数（小さくて1つの血管領域に点在する融合性病変）として特徴付けられました。追加の病変、または複数の血管領域を伴う)