慢性腎臓病Ⅱにおけるフラクショナルフローリザーブに基づく冠動脈血行再建術の長期臨床転帰
Jan 18, 2024
3. 結果
3.1. 患者と血管の特性
患者と血管の特徴を表 1 にまとめます。患者 242 人のうち 3 分の 1 が女性、90% が中間狭窄のある血管を有し、44% が FFR 以下の血管を持っていました。 {{10}}.8。 ほとんどの患者は CAD が安定しており、患者の 27% が長期透析を受けていました。 非血行再建グループ（FFR > 0.8）と比較して、血行再建グループ（FFR 0.8 以下）では、以下の併存疾患がより多くありました。心不全そして透析依存性CKD、より広範なCAD、および左前下行動脈の左主部または小孔/近位部のいずれかのより多くの標的血管があり、これは心筋に対するより大きな脅威を表す。 12 本の血管を有する 10 人の患者 (血行再建グループの 9.5%)、FFR 間隔は 0.77–0.80 (中央値: 0.80 ± 0.0025) ）薬物療法のみを受けました。 血行再建グループの残りの114本の血管のうち、ほとんどの患者がPCIを受け、冠動脈バイパス移植手術を受けたのはわずか2％であった。 PCI患者のほぼ3分の2が、薬剤溶出性ステントまたは生体吸収性血管足場の移植を受けていました。 FFR に基づく管理戦略を表 2 にまとめます。追跡期間の中央値は、血行再建グループの方が非血行再建グループよりも短かった (2.6 年 vs. 3.2 年)。
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表 1. ベースラインとターゲット血管の特性CKD患者NTUHでFFR検査を受けた患者で、FFRが{{0}.8以下（血行再建）、FFR > 0.8（非血行再建）で層別化されている。
略語: CAD、冠状動脈疾患。 CKD、慢性腎臓病。 FFR、機能的流量予備量。 HbA1C、ヘモグロビンA1c; LDL、低密度リポタンパク質。 LVEF、左心室駆出率。 NTG-Pd/Pa、ニトログリセリンは、平均遠位圧力/平均近位圧力の急激な低下を引き起こしました。 NTUH、国立台湾大学病院。 * 血管ごとにカウントし、それ以外の場合は患者ごとにカウントします。 † びまん性病変は、複数のセグメントを含む狭窄として定義されました。 ‡ タンデム病変は、血管造影的に正常なセグメントによって分離された、同じ冠状動脈内の 2 つの別々の狭窄として定義されました。
3.2. 臨床結果
血行再建グループの主要エンドポイント率は非血行再建グループよりも高かった（25.5% vs. 13.2%; 調整後ハザード比[aHR]、2.06; 95%信頼区間[CI]、1.07-3.97; p {{11} }.030) 追跡調査中央値 2.9 年。 さらに、血行再建グループの患者の 90.5% が冠状動脈血行再建術を受けていました (表 3)。 この結果は、CKD 重症度に従って層別化した場合にも一貫していました (表 4)。 標的血管不全率も、非血行再建群よりも血行再建群の方が高かった(17.5% vs. 8.3%; aHR、2.19; 95% CI、1.10-4.37; p= 0.026)。 他の二次エンドポイントは、2 つのグループ間で有意な差はありませんでした (表 3)。 主要エンドポイントと主要な二次エンドポイントのカプラン・マイヤー曲線を図 2 に示します。
表 2. 退院時の投薬と血行再建戦略のCKD患者誰がFFR検査を受けましたNTUH で、FFR で階層化 {{0}}.8 以下 (血行再建)、FFR > 0.8 (非血行再建)。
3.3. 臨床転帰を予測するための FFR の予測値とベストカットオフ
FFR を使用して主要エンドポイントを予測した場合、時間依存の受信者動作特性曲線の下の面積は 0.70 でした。 1 年後の主要エンドポイントを予測する際の FFR の最良のカットオフ値は 0.78 で、時間依存受信機動作特性曲線の下の面積は 0.72、精度は 70% (感度 75%、スペック) でした。無限大 69%、陰性的中率
4。討議
我々の知る限り、これはCKD集団および透析依存性CKD患者における冠動脈侵襲生理学的指数と心血管転帰との関係を評価した最初の研究である。 この研究は、冠状動脈狭窄における機能的虚血が、心臓死、非致死性心筋梗塞、および虚血による血行再建の複合転帰のリスクの上昇と関連していることを示した。 この結果は、さまざまな CKD 重症度の間で一貫していました。 さらに、この複合結果を予測する際の FFR の精度
多血管評価のための血流予備量比率と血管造影の比較 2 研究では、FFR に基づく PCI 戦略は、薬物療法のみを受けた機能性虚血患者よりも 5 年後の MACE 転帰率が低いと関連していました。 また、FFR ガイド下 PCI は、血行力学的な重大な狭窄を有し薬物療法のみを行った患者と比較して、非劣性の MACE 転帰を示しました [10]。 しかし、以前の試験ではCKD人口のわずか2%しか報告されていませんでした。 私たちの研究では、機能的虚血グループの方が非虚血グループよりも高いMACE転帰率を示しており、この結果はさまざまなCKD重症度の間で一貫していました。 冠動脈血行再建術が MACE を低下させることに失敗したのには、いくつかの理由が考えられます。 まず、機能的虚血グループではびまん性および縦列病変が顕著であったため、残存虚血。 このような場合には、虚血が残る可能性を排除するために、PCI 後のルーチン的な FFR 評価を考慮する必要があります [16、17]。 注目すべきことに、この研究の血行再建グループでは PCI 後の FFR の 39% のみが利用可能でした (データは示されていません)。 さらに、CKD 集団では微小血管機能不全の有病率が高いため、冠血流予備能の評価も考慮することができ、これがそのような状態における FFR の精度に影響を与える可能性があります [11,18]。 第二に、高度な血行再建戦略においては、アテローム性動脈硬化の加速は珍しいことではありませんでした。 この研究における虚血血管の 3 分の 1 は、ベアメタル ステント移植またはバルーン血管形成術のみを受けており、これが虚血グループにおける好ましくない転帰の一因となった可能性があります (補足表 S1)。 さらに、心血管リスクの調整を最適化し、心血管疾患のリスクを遅らせます。腎臓病の進行の中に軽度 CKDの段階と提案されました。 加速したアテローム性動脈硬化症は通常、進行性 CKD で発症しますが、この段階では有効なプラーク修飾因子が不足しています [19]。
ISCHEMIA-CKD試験では、侵襲群では血行再建術の50％のみが実施され、侵襲群の患者の約4分の1が非閉塞性冠動脈疾患を患っていた。 これらの結果は、進行性 CKD では、非侵襲的生理学的検査の精度または微小血管疾患の高い罹患率が懸念事項であることを示唆しています [5]。 同様に、微小血管機能不全により最大下充血が発生する可能性があるため、CKD 集団における冠状動脈狭窄の血行力学的重要性を評価するための FFR 評価の精度にもさらなるデータが必要です。 微小血管の状態からの独立性が低い非高血症の生理学的指標である瞬間無波率は、血液透析を受けている患者における FFR の結果と一致しません [20]。 私たちの研究グループは最近、別の侵襲性生理学的指標であるニトログリセリン誘発性の Pd/Pa の急激な低下が、悪化中に FFR 値と不釣り合いであることを発見しました。腎機能[21]。 限られたデータに基づいて、我々は、FFRの最適カットオフ、瞬間無波比、またはニトログリセリン誘発性Pd/Paの急性低下がCKD集団と非CKD集団の間で異なる可能性があると疑っている。 この研究では、MACE 結果を予測する際の最良の FFR カットオフ値は 0.78 であることがわかりました。 対照的に、ジョンソンら。 [22] は、患者レベルのメタ分析において、MACE 結果に対する最適な FFR 閾値は 0.67 であると述べています。 しかし、通常、微小血管機能不全の発生率が高く、MACE 結果が不良である糖尿病サブグループでは、閾値は 0.79 まで上昇し、この研究における CKD 集団の閾値と同様でした [22]。 ただし、私たちの研究は小規模な研究であり、CKD 集団における臨床転帰を予測するために FFR 値の精度とカットオフを評価するには、より大規模な前向き研究が必要です。
私たちの研究にはいくつかの制限がありました。 第一に、これは遡及的観察研究であり、原因ではなく連想的な証拠のみを提供しました。 したがって、私たちの調査結果は慎重に解釈する必要があります。 第二に、生存し退院した患者のみが含まれているため、選択バイアス、未測定の残留交絡因子、生存バイアスが存在する可能性があります。 第三に、心臓死は全体の死亡率の 4 分の 1 に寄与しています。 この割合は以前のレポート [5] よりも低かった。 真実に近づくために、私たちはカルテを確認し、台湾国家死亡台帳からの報告を再確認しました。
5。結論
FFR は臨床転帰を階層化するため、CKD 集団および透析依存性 CKD 患者における冠動脈血行再建戦略を導くための信頼できる指標です。 しかし、FFR誘導による冠血行再建戦略は、この研究における虚血の好ましくない転帰を調節しなかったが、これはおそらく、ベアメタルステントまたはバルーン血管形成術のみで治療された患者の割合が高いことによって部分的に説明されるであろう。
補足資料: 以下は https://www.mdpi.com/article/10.3390/jpm12010021/s1 でオンラインで入手できます。表 S1: 機能性虚血グループにおけるさまざまな血行再建戦略の臨床転帰の発生率と粗ハザード比。 著者の寄稿: Conceptualization、C.-BJ および J.-WC。 方法論、C.-BJ、T.-SL、J.-WC。 ソフトウェア、T.-SL; 検証、C.-BJ、PY-TL、J.-WC。 形式的分析、T.-SL; 調査、C.-BJ、PY-TL、J.-WC、C.-CH、H.-LK。 リソース、C.-BJ、PY-TL、J.-WC、C.-CH、H.-LK。 データキュレーション、C.-BJ および PY-TL。 執筆 - オリジナル草案の準備、C.-BJ および T.-SL。 執筆、レビューおよび編集、C.-BJ、T.-SL、PY-TL、J.-WC、C.-CH、H.-LK。 視覚化、C.-BJ および J.-WC。 監督、C.-BJ および J.-WC。 プロジェクト管理、C.-BJ および J.-WC。 資金調達、C.-BJ および J.-WC すべての著者は原稿の出版版を読み、同意しました。
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