機能性消化管疾患の管理Ⅲ
Nov 09, 2023
薬物療法
FGIDの生物学的管理には、根底にある病態生理の治療（すなわち、内臓過敏症を治療する神経調節薬）または症状の治療（たとえば、吐き気を治療する制吐剤または便秘を治療する下剤）のいずれかが含まれます。 機能性ディスペプシアと過敏性腸症候群の治療に役立つさまざまなアルゴリズムが存在します (図 2)。10,41 このレビューでは、症状に基づいたアプローチが示されています。
痛み
アヘン剤は依存性、耐性、依存症と関連しており、鼓腸、便秘、吐き気、そしてアヘン剤の用量の増加に伴う逆説的な痛みの増加を引き起こす麻薬性腸症候群を引き起こす可能性があるため、避けるべきです。疝痛のような痛み。 慢性灼熱感/神経因性疼痛を特徴とすることが多い、より抵抗性の高い症例では、神経調節薬が二次治療として使用されます。
最初の行: 鎮痙薬
鎮痙薬はIBSの疝痛性腹痛に有効です。ヒヨシン（10～20 mgを1日3回（TDS）、NNT 3）とジシクロベリン（10～20 mg tds、NNT 4）については十分な証拠がありますが、これらは抗コリン作用を引き起こす可能性があります。ドライアイや口渇の影響があり、便秘を悪化させる可能性があります。 ペパーミント油に関する証拠もあります (例: コパーミン 2 カプセル tds; NNT 4)。 胸やけを引き起こす可能性があるため、GORD を併発している患者には避けたほうがよいでしょう。30 メベベリン (135 mg TDS) の証拠はそれほど良くありませんが、忍容性が高く、治療に反応しない患者グループには非常に効果的です。他の鎮痙薬。30 私たちの診療では、最初の鎮痙薬で疝痛を伴う腹痛がコントロールできなかった場合、2 つ目の鎮痙薬を試すことになっています。
2番目のライン: 神経調節薬
抗うつ薬。
最も一般的に使用される抗うつ薬は、三環系抗うつ薬 (TCA) と選択的セロトニン再取り込み阻害剤 (SSRI) です。 一般に、抗うつ薬は FGID の症状、特に腹痛、および精神的苦痛を改善し、その効果は一次治療と比較して二次治療で増加します。これはおそらく前者におけるより大きな心理的および痛みの併存疾患を反映しています。 、1つは良くなります。
ほとんどの抗うつ薬には消化器系の副作用があり、便秘や下痢のいずれかを引き起こす可能性があるため（補足資料 S1）、抗うつ薬を賢く選択することは、IBS の排便習慣の変化を治療するのにも役立ちます。 TCA（例：アミトリプチリン）は消化管通過を遅らせることにより下痢患者に有用であり、SSRI（例：セルトラリン、シタロプラム、フルオキセチン）は通過を促進することにより便秘患者に有用である。
FGIDにおけるセロトニン・ノルアドレナリン取り込み阻害剤（デュロキセチンなど）のRCTはありませんが、IBSおよび併存不安症およびうつ病患者を対象とした非盲検試験では、1日あたり総用量60mgで忍容性が良好であり、IBS症状およびうつ病も改善することが示されています。と不安。43,44
抗うつ薬による治療は平均18か月で、患者の症状が少なくとも6か月続いたら中止します。コンプライアンスを改善するには、抗うつ薬は主に気分ではなくIBS症状、特に痛みを標的とするために使用されることを患者に明確にすることが重要です。 。 副作用について患者に事前に警告し、必要に応じて、副作用を軽減してコンプライアンスを向上させるために、非常に低い（治療量以下の）用量から始めてゆっくりと増量することが重要です。 専門知識がない限り、一度に複数の抗うつ薬を使用しないように注意してください。
ガバペンチノイド。 プレガバリンとガバペンチンは慢性疼痛状態で一般的に使用され、FGID における内臓過敏症の治療に役割を果たします。 プレガバリンはプラセボと比較して IBS 症状 (膨満感、下痢、腹痛) の改善に関連しているため、IBS-D には良い選択です。45 これは 50 mg 1 日 2 回 (bd) の低用量で開始し、徐々に増量する必要があります。症状の反応に合わせて、最大 300 mg/日まで摂取しますが、通常は 225 mg/日 (75 mg 錠剤 3 × 3 日) を超えて増やす必要はありません。45これは体重増加を引き起こすため、肥満の人にとっては最良の選択ではない可能性があります。 臨床医は、これには中毒性があり、現在乱用薬物とみなされているため、特定の患者に対しては注意して選択する必要があることを認識する必要があります。 ガバペンチンは代替品ですが、副作用がより悪い傾向があります。 IBS症状に対するガバペンチンの有効性や症状改善のための最適用量を評価したRCTは存在しないが、ある研究では、毎日300mgのガバペンチンを使用した患者において、腹部の膨満に対する直腸の感受性が低下し、腹痛、膨満感、腹部膨満感の閾値が上昇したことが実証された。そして不快感。46
下痢
第一選択: ロペラミドロペラミド (Imodium) は、IBS-D の排便回数を減らし、便の粘稠度を改善しますが、腹痛や膨満感の軽減には効果がないため、IBS 患者では忍容性が低くなります。30 ロペラミド – シメチコンチュアブル製品 (Imodiumplus) の方がはるかに優れています。ロペラミド単独またはプラセボと比較して、忍容性が高く、下痢がより早く軽減され、腹部不快感がより大きく軽減されるため、IBS-D 患者にはこれを優先的に推奨する必要があります。下痢が止まるまで、未形成便を毎回服用してください（1 日あたり最大 8 錠）。
2番目の選択: オンダンセトロン 5HT3拮抗薬であるオンダンセトロンは、プラセボやIBS-D患者のメベベリンと比較して、便の硬さ、回数、便意、膨満感を改善しますが、腹痛は改善しません。そのため、腸の変化に悩む患者にとって特に有用です。鎮吐薬であるため、消化不良が重なっている患者の吐き気も改善します。 アロセトロンは、IBS-D に対するオンダンセトロンの前駆体でしたが、虚血性大腸炎との関連があったため、使用中止となりました。 IBS-D および IBS-M 患者のメタ分析では、5HT3 アンタゴニストを投与された患者の方が、ワンルキサドリンおよびリファキシミンを投与された患者よりも良好な成績を収めたため (後述)、IBS-D 患者には早期にオンダンセトロンの使用を検討する価値があります。49
第三選択：リファキシミンとエルキサドリン リファキシミンは、消化器疾患の治療に使用される非吸収性抗生物質です。 メタ分析では、リファキシミニは非便秘型 IBS 患者の下痢と腹部膨満の症状を軽減する点でプラセボよりも優れていることが示されましたが、痛みには影響しませんでした。抗生物質の服用後、少なくとも12週間持続する必要があります。 しかし、リファキシミンは英国では依然として IBS での使用が認可されておらず、微生物叢に対する長期的な影響は不明であるため、現段階でこの抗生物質について証拠に基づいた推奨を行うことは困難です。 エルキサドリンは、排便回数を減らし、便通を改善するオピオイド受容体拮抗薬です。しかしながら、膵炎との関連性のため、急性膵炎の危険因子（例：膵炎の既往歴、胆嚢摘出術の既往、胆石、経口アルコール）を持つ患者には、IBSの症状は避けられる30。 RELIEF RCTは、イモジウムに反応しなかった患者において、以下のことを実証した。無傷の胆嚢を持つ人には、エルキサドリンはプラセボと比較して、12週間にわたって排便回数を減らし、痛みを改善するのに役立ちます。 典型的な用量は 100 mg/日ですが、副作用（吐き気、腹痛、便秘、嘔吐など）の場合は 75 mg/日まで減量できます。51
便秘
第一選択: 浸透圧性下剤ポリエチレングリコール (PEG) ベースの下剤 (モビコールやラクシドなど) およびラクツロースは、腸内に水を引き込んで便を柔らかくします。 それらは排便頻度の増加と関連していますが、IBS の痛みを軽減するものではありません。 ラクツロースは膨満感を悪化させる可能性があります。 実際には、便秘/IBS-C患者の排便回数を改善するために浸透圧性下剤を使用することが有用ですが、痛みなどの他の症状を緩和するために他の薬剤と組み合わせる必要があります。
2番目のライン：プルカロプリドプルカロプリドは、腸内で非運動性として作用する、選択性の高い5HT4アゴニストです。 RCT は、慢性便秘症のすべての患者と、下剤で十分な症状を緩和できなかった慢性便秘症の女性に対してその有効性を実証しました。52 NICE によれば、2 種類の下剤による治療が効果がなかった女性に対してこの薬が認可されています。 典型的な用量は 1 日あたり 2 mg です。 1 日あたり 4 mg の高用量では、排便回数よりもいきみの改善が見られますが、より大きな副作用（頭痛、吐き気、下痢など）も伴います。52,53 最初の 4 週間で反応しない患者は、症状が改善する可能性は低いです。さらに治療を行うことで、これを止めることができます。 プルカロプリドは胃運動促進薬としても作用するため、消化不良/胃不全麻痺型の症状のある患者に有用であり、IBS-Cと機能性ディスペプシアが重なっている患者にとっては良い選択となるでしょう。
第三選択：分泌促進薬 上記の対策が失敗した場合、第三選択の選択肢には、排便頻度と全体的な IBS 症状を改善する分泌促進薬 (リナクロチドとルビプロストン) の使用が含まれます。 一部の患者はこれにより望ましくない下痢を経験するため、その場合は用量を減らす価値があるかもしれません。リナクロチドは腸内腔への塩化物と重炭酸塩の分泌を増加させ、体液分泌と腸内輸送の増加につながります。 プラセボと比較して、排便回数を改善し、膨満感を軽減します。 この効果は用量 (290 μg) を 72 μg に減らしても同様で、下痢 (中止の一般的な原因) が軽減されるため、コンプライアンスが向上する可能性があります。 54,55 1 日あたり 8 μg の用量でルビプロストンは腹痛、膨満感、および便を改善します。 IBS-Cの頻度はプラセボより高いが、吐き気を伴う可能性がある。56
機能性ディスペプシアこれは 2 番目に一般的な FGID で、食事とは関係のない上腹部の痛みと灼熱感を特徴とする上腹部痛症候群 (EPS) と、早期の満腹感、食後の膨満感、吐き気、上腹部膨満を引き起こす食後苦痛症候群 (PDS) に分類できます。 FD 患者の一部には、胃内容排出が軽度から中程度に遅れます (図 2b)。
First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 か月）短期ではなく（<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10
二次治療: H2 ブロッカーとプロキネティクス H2 ブロッカー。 機能性ディスペプシアの治療法のメタ分析では、H2 アンタゴニスト (ラニチジンなど) は、PPI より効果的ではないにせよ、同等であるとされています。 機能性ディスペプシアの発症においてマスト細胞とヒスタミンが果たす役割がますます重要になっていることを考えると、これは驚くべきことではありません。10 この臨床実践を解釈すると、PPI が失敗した場合でも、FD 患者に対して H2 ブロッカーを試す価値はあります。これらの薬剤の問題により、この実践が困難になる可能性があります。
プロキネティクス。 PDS では、特に胃内容排出が遅れている場合に、運動促進を使用できます。 これらは症状を改善しますが、生活の質は改善しません。57 RCT で示されている運動促進薬の多くは英国では入手できませんが (イトプリド、アコチアミド、シサプリド、モサプリドなど)、これらは英国で入手可能なドンペリドンより効果的ではありませんでした。 ドンペリドンは QT 間隔の増加と関連しているため、その使用は制限されていますが、QT 間隔が異常な患者に対しては、ドンペリドンを安全に試用できますが、患者がドンペリドンの使用を確立したら心電図を再確認することが重要です。 FD における他の運動促進薬 (メトクロプラミドやエリスロマイシンなど) を評価した試験はありませんが、理論的には、これらは短期的には使用できます。
第三選択：神経調節薬機能性ディスペプシアにおける抗うつ薬の証拠はそれほど明確ではないが、以下の患者に対するアミトリプチリン（10～30 mg、夜間）やイミプラミン（25 mgを2週間、その後1日50 mg）などの低用量TCAが役割を果たしているようである。心窩部痛（心窩部痛症候群）。58,59 患者は、コンプライアンスを低下させる可能性がある抗コリン薬の副作用について警告する必要があります。 ミルタザピンは、特に食後症状（すなわち、食後の不快感、膨満感、吐き気）を持つ患者にとって、ますます人気が高まっています。 うつ病や不安が併発していない場合でも症状と栄養耐性を改善し、体重増加を引き起こすため、食後の満腹感のある低体重の患者には理想的です60。また、睡眠と気分も改善し、全体的な症状に有益な効果をもたらします。 患者は夜間15 mgから開始し、毎月最大45 mgまで増量する必要があります。 アメタ分析は、SSRI (セルトラリン、フルオキセチン、シタロプラムなど) が FD に役割を果たしていないことを実証しました。58 ブスピロンは抗不安薬であり、胃の調節を改善することができ、食後の満腹感や早期の満腹感を伴う患者に有用ですが、耐容性の低い副作用を伴います。めまいと傾眠の症状があるため、神経調節薬の第一選択ではありません。10
結論
FGID は一般的ではありますが、多くの罹患率と関連する精神病理を伴う複雑な障害です。 これらの障害の病因はまだ完全に理解されていないため、それらを治療する方法はまだありません。 治療には、生物心理社会モデルを使用した、良好な治療関係と、病気ではなく患者を治療するための全体的なアプローチが含まれます。
便秘を解消するための天然漢方薬 - カンクサ
カンクサは、Orobanchaceae 科に属する寄生植物の属です。 これらの植物は薬効があることで知られており、何世紀にもわたって伝統的な中国医学 (TCM) で使用されてきました。 カンカ種は主に中国、モンゴル、中央アジアの他の地域の乾燥地帯と砂漠地帯で見られます。 カンカ属の植物は、多肉質で黄色がかった茎が特徴で、潜在的な健康上の利点が高く評価されています。 TCM では、カンカには強壮作用があると考えられており、腎臓に栄養を与え、活力を高め、性機能をサポートするために一般的に使用されます。 また、老化、疲労、全体的な健康に関連する問題に対処するためにも使用されます。 シスタンケは伝統医学で使用されてきた長い歴史がありますが、その有効性と安全性に関する科学的研究は進行中であり、限界があります。 ただし、フェニルエタノイド配糖体、イリドイド、リグナン、多糖類などのさまざまな生理活性化合物が含まれており、これらが薬効に寄与している可能性があります。
ウェシスタンシェのカンク粉末、カンクタブレット、カンクカプセルなどは、砂漠のカンクを原料として開発されており、いずれも便秘解消に優れた効果を発揮します。 具体的なメカニズムは次のとおりです。 シスタンケは、その伝統的な使用法とそれに含まれる特定の化合物に基づいて、便秘を軽減する潜在的な利点があると考えられています。 便秘に対するシスタンケの効果に関する具体的な科学的研究は限られていますが、便秘を軽減する潜在力に寄与する可能性のある複数のメカニズムがあると考えられています。 下剤効果: カンカシは便秘の治療法として伝統的な中国医学で長い間使用されてきました。 穏やかな下剤効果があると考えられており、腸の動きを促進し、便秘を誘発するのに役立ちます。 この効果は、フェニルエタノイド配糖体や多糖類など、Cistanche に含まれるさまざまな化合物に起因すると考えられます。 腸の保湿：伝統的な使用法に基づいて、シスタンケには特に腸をターゲットにした保湿特性があると考えられています。 腸の水分補給と潤滑を促進すると、道具が柔らかくなり、通過が容易になり、便秘が解消されます。 抗炎症作用: 便秘は消化管の炎症と関連している場合があります。 シスタンシュには、フェニルエタノイド配糖体やリグナンなど、抗炎症作用があると考えられている特定の化合物が含まれています。 腸内の炎症を軽減することで、排便の規則性を改善し、便秘を解消するのに役立ちます。
