大動脈弓手術における神経モニタリングと神経保護の進歩 パート 2
Mar 19, 2024
DHCA に逆行性脳灌流を追加すると、MHCA を使用した ACP と同等の結果が示されました。 非解剖的疾患に対して短い（平均22分）HCA時間で半弓再建術を受けた一連の376人の患者がMHCA×ACPとDHCA×RCPを比較したところ、30-日の死亡率や脳卒中に差異は見られなかった。
逆行性脳灌流は、脳内の血流が逆方向に流れる稀な疾患です。 この病気は、記憶力や思考力などの正常な脳機能に影響を与えます。 逆行性脳灌流は記憶に影響を与えますが、積極的なアプローチで克服できます。
まず第一に、ポジティブな姿勢を維持することが最も重要です。 私たちはすでに習得した知識に焦点を当てる必要があり、記憶力を刺激することができます。 同時に、新しい知識を積極的に学ぶ必要があり、それは記憶力を高めるのにも非常に役立ちます。
次に、さまざまな方法で学習すると記憶力が向上します。 たとえば、読書、講義を聞く、ビデオを見るなど、さまざまな方法で学習すると効果的に記憶力を向上させることができます。 さまざまな学習方法は私たちの脳を完全に刺激し、知識をよりよく記憶するのに役立ちます。
さらに、健康的なライフスタイルも非常に重要です。 より多くの運動をし、食事に気を配り、良い睡眠習慣を維持することはすべて、記憶力の向上に役立ちます。 これらの健康的なライフスタイル行動は、酸素と栄養素を獲得する脳の能力を向上させ、それによって脳の健康な機能を助けることができます。
要約すると、逆行性脳灌流は記憶力に影響を及ぼしますが、楽観的な態度、さまざまな学習方法、健康的なライフスタイルによって克服することができます。 記憶力の向上は、知識の学習と習得を促進するだけでなく、日常生活の質も向上します。 私たちは記憶力を向上させる必要があることがわかります。カンクサにはアセチルコリンや成長因子のレベルを高めるなど、神経伝達物質のバランスも調節できるため、記憶力を大幅に向上させることができます。 これらの物質は記憶と学習にとって非常に重要です。 さらに、カンクサは血流を改善し、酸素の供給を促進するため、脳に十分な栄養素とエネルギーが確実に供給され、脳の活力と持久力が向上します。
しかし、MHCA þ ACP は、クロスクランプと心肺バイパス時間の短縮、および輸血必要量の減少と関連していました27。
同様に、待機的全アーチ置換術を受けた8,169人の患者のレビューでは、ACP（24.2℃）とRCP（21.2℃）を比較し、死亡率、脳卒中、または一過性の神経障害に差は見られなかったが、RCPでのより低い温度の使用は、より長い期間と関連していた。集中治療室の滞在期間.5
選択的ヘミアーチ置換術を受けた20人の患者を対象とした最近の小規模な前向き研究では、患者をDHCA þ RCP (14.1℃-20℃)またはMHCA þ ACP (20℃-28℃)のいずれかにランダムに割り付け、クロスクランプに差は見られなかった。心肺バイパス、または HCA 時間。
脳卒中、一過性脳虚血発作、一過性神経機能不全、神経内科医による神経学的評価、およびコンピュータによる認知評価によって評価された神経認知障害を含む臨床転帰はすべて同等であった。 しかし、磁気共鳴画像法 (MRI) では、MHCA + ACP グループでは 100% の患者に虚血性病変が示されましたが、DHCA + RCP グループでは 45% のみに虚血性病変が見られました。 特に、MRI 所見は臨床神経学的検査や神経認知検査では検出されませんでした。
著者らは、MRI 所見の増加は、ACP のカニューレ挿入中の無名血管または頸動脈血管の操作とクランプによるもの、または ACP と RCP 間の塞栓事象の根本的な違いによるものである可能性があると示唆しています。28
これらの違いは、deepHCA での RCP の使用をサポートしますが、この研究の循環停止時間は短かったにもかかわらず (19-21 分)、RCP は長時間の手術では代謝サポートが少ないという一般に受け入れられている概念により、すべての大動脈弓手術への広範な適応は制限されています。平均).5,29
低体温療法と灌流戦略を比較する研究間の患者集団、疾患の種類、循環停止時間、さらには目標温度のばらつきを考慮すると、相対的な結果を異なる集団に推定することは困難であり、研究から傾向を特定する必要があります。
DHCA 単独では、短い循環停止時間では安全であることが証明されていますが、25 ～ 50 分の間に神経損傷と死亡率が上昇し始めます。
一般に、専門家の意見は、カニューレ挿入の容易さと塞栓破片の理論的な逆行性フラッシュにより、中期症例に対しては DHCA と RCP の併用を支持し、一方、より長期の症例では、優れた代謝サポートにより DHCA または MHCA と ACP の組み合わせに依存しています。29,30神経保護戦略を表 1 にまとめます。
冷凍ゾウの鼻 (FET)
FET技術による近位下行大動脈への同時介入を必要とする患者は、弓部患者の特殊なグループである。 これらの手順には、この用途に対する食品医薬品局の承認がないため、機器の適応外使用が含まれます。
脊髄損傷の既知のリスクを考慮して、当院ではこの手術を内臓灌流不全または真の内腔圧迫のある患者、特に若い患者に選択的に適用します。 FET 技術を受けている 3,154 人の患者を統合した分析では、脊髄虚血率が 4.7% であることが判明しました 31。これらの率は、FET に関する当センターの経験 (4.1%) と一致しています。32
複雑な遠位大動脈病理の場合、現在私たちが推奨するアプローチは、無名頸動脈と左頸動脈を枝切りし、大動脈を左鎖骨下動脈のレベル (ゾーン 2) に置き換えて、後の血管内ステントグラフト展開のためにゾーン 0 近位ランディング ゾーンを作成することです。左鎖骨下分岐デバイスまたは頸動脈から鎖骨下動脈へのバイパス後の左鎖骨下動脈の被覆を伴う。 胸部大動脈を広範囲にカバーする場合、脊髄保護戦略には脳脊髄液の排出や感覚誘発電位または運動誘発電位のモニタリングなどが含まれる場合があります33。
手術技術とカニュレーション部位の選択
カニューレ挿入技術には施設によってかなりのばらつきがあります。 全体として、下行大動脈から脳に塞栓が降り注ぐ懸念から、過去 20 年間にわたって大腿動脈の使用が減少しています。
4,476 人の患者を対象とした 2014 年のメタ分析では、心肺バイパス開始のための末梢カニューレ挿入 (大腿動脈による) と中心カニューレ挿入 (直接大動脈、無名動脈、右腋窩、または右鎖骨下動脈カニューレ挿入と定義される) を比較することが試みられました。
中心カニューレ挿入と院内死亡率の減少、および永続的な神経学的欠損の減少との間には有意な関連性があった34。急性大動脈解離の国際登録の研究によれば、右腋窩動脈カニューレ挿入は多くの施設で優先される技術として浮上している9。これには別の皮膚切開が必要であり、多くの場合側方グラフトの吻合が必要であり、追加の時間がかかり、出血とリンパ小胞形成の両方のリスクが高まります。当センターでは、ほとんどの大動脈弓修復には直接大動脈カニューレ挿入を優先してきました。
これにより、SVC 経由で RCP に簡単に変換できます。 急性解離の場合、私たちは依然としてセルディンガー法による直接大動脈カニューレ挿入を推奨しており、理想的には真腔への誘導に大動脈外膜および経食道エコーを使用します。 我々は、短期間のDHCAのみの選択的動脈瘤で優れた結果を発見しました(<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich).
ACP は通常、心肺バイパス動脈ラインから Y 字型に構成された四肢を介して 8 ～ 10 mL/kg/min の流量で送達されます。ACP は、直接カニューレ挿入またはグラフト側枝の吻合によって、腋窩動脈または腋窩動脈に末梢的に開始することもできます。あるいは、無名または左総頸動脈に胸腔内アプローチを介して直接カニューレを挿入することもできます。 これらの異なる戦略による結果を比較した文献は存在しませんが、アテローム性動脈硬化の破片や空気の侵入を懸念して、弓口への直接のカニューレ挿入は避けています。
無名名カニューレ挿入と右腋窩カニューレ挿入による ACP を受けている患者の脳 MRI 所見を比較するランダム化対照試験が進行中です。 37 腋窩動脈カニューレ挿入が MHCA および ACP で使用される場合、両側橈骨動脈モニタリングラインで脳酸素濃度計と動脈圧をモニタリングすることが不可欠です。 解剖学的研究では、右腋窩動脈を脳灌流に使用した場合、ウィリス環が不完全であるため、患者の 14% ～ 17% で左半球の灌流が不十分になる可能性があることが実証されています 38。
左側の大脳飽和度の低下は、脳灌流の増加または別のカニューレによる左頸動脈への直接カニューレ挿入によって対処できます。 あるいは、DHCA までさらに冷却しながら、患者を心肺バイパスに戻すこともできます。16 片側 ACP と両側 ACP の話題は、依然として文献の論点となっています。 脳灌流は時間の経過とともに徐々に低下し、脳内で不均一に低下するため、特定の領域が虚血しやすくなることが実証されています。
3548 人の患者を対象としたアメタ分析では、DHCA - RCP と MHCA - ACP の両方で神経損傷の発生率が低いことが判明しましたが、両側脳灌流では灌流時間が有意に長く、ACP 時間が 40 ～ 50 分を超える場合、外科医は両側 ACP を選択したことが示唆されています。39 2017 年の研究A型解離で全弓置換術を受けた患者203人のうち、死亡率や神経損傷に関しては片側ACPと両側ACPの間に有意差は見られなかったが、両側ACPに関連した死亡率の有意な減少は認められなかった40。
この研究のその後の分析により、追加リスクが最小限であることを考慮して、一部の著者は両側性ACPを支持することになった。 3 片側性ACPと両側性ACPを比較した2019年の遡及レビューでは、50分以上のACP持続時間を必要とする患者のサブグループ内で両側性ACPと全生存期間の改善との間に関連性が見出された。 41 2つの技術を比較した別の2019年の遡及的レビューでも同様に転帰に有意差は見られなかったが、片側ACPを受けたグループでは5-年生存率が中程度に改善された42。
これらの結果は、大動脈弓手術を受けるすべての患者に適切に外挿できるわけではない可能性があります。2 つの患者グループの間には根本的な違いがあったためです。両側脳灌流を受けた患者は、ゾーン 2 またはゾーン 3 のアーチ置換術を受ける可能性が高く、クロスクランプ時間が長かったからです。循環停止時間が長くなり、低体温が低下します。 片側ACPを選択するか両側ACPを選択するかに関係なく、脳灌流の適切性を導くために術中に両側の脳酸素濃度をモニタリングすることを強く推奨します。
最後に、大動脈弓枝切りが行われる場合、左頸動脈吻合中に無名動脈を灌流することができ、その時点で両側灌流を容易に開始でき、片側ACPの持続時間を制限します。
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