大血管閉塞脳卒中の医療および介入治療は進歩し続けています
Apr 10, 2023
2020 年はパンデミックが医療システム全体に長い影を落としましたが、神経血管医学の分野を含む医学のさまざまな側面では進歩が続きました。 特に、介入神経学では、トリアージ、神経保護、再灌流療法、公共政策の観点から、いくつかの画期的な研究がこの分野を前進させました。 よく知られているマントラタイムは、脳が早期かつ効率的なトリアージの重要性についての認識を高め、病院前の意思決定と患者の関与を高めることです。
いくつかの脳卒中重症度スケールは、大血管閉塞 (LVO) を識別するための適切な感度と特異度を備えています。 そのような尺度の 1 つ（RACE [急速動脈閉塞評価]）は、LVO が疑われる患者を前向きに特定するために、RACECAR 試験（大血管閉塞が疑われる急性脳卒中患者における血管内センターへの直接転送と最も近い脳卒中センターへの転送を比較）1 で使用されました。そして、包括的脳卒中センター（CSC、血管内治療[EVT]）に直接送るのではなく、最寄りの主要脳卒中センター（PSC、静脈内アルテプラーゼ投与を優先）にトリアージします。
無作為化された1,401人の患者のうち、修正意図治療分析では、虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作を患う949人（67パーセント）に焦点が当てられ、そのうち67パーセントがLVOであった。 PSC患者はCSC患者よりも頻繁にアルテプラーゼを受けた（60パーセント対48パーセント、P）<0.001). Time from onset to thrombolysis was shorter for PSC patients (median 120 minutes versus 155 minutes, P<0.001). Conversely, more CSC than PSC patients received EVT (50% versus 41%, P=0.003) with a shorter time from onset to arterial puncture (median 214 minutes versus 270 minutes, P<0.001).
重要なのは、{{0}日の修正ランキン スケール (mRS) がグループ間で同等であったことです (調整オッズ比、1.02 [95 パーセント CI、0.8 ～ 1.2])。 これらの結果は、PSC と CSC 間の EVT 遅延が 1- 時間未満であるカタルーニャのような高効率の搬送システムでは、潜在的な LVO 患者の CSC へのバイパスが有益ではない可能性があることを示唆しています。 ただし、RACECATには搬送時間が長い患者も含まれており、おそらくPSCとCSCの間の搬送時間の差が短いサブグループがCSCへの直接トリアージから恩恵を受けるかどうかをさらに分析する予定である。
進行中の試験でもこの問題に取り組んでいます (TRIAGE; 急性虚血性大血管脳卒中における治療戦略: 血栓溶解療法または血管内治療を優先する; URL: https://www.clinicaltrials.gov; 固有の識別子: NCT03542188)。 いくつかの研究で、EVT 前の血栓溶解の必要性が調査されています。 いくつかの観察分析では、EVTalone とブリッジング血栓溶解療法を受けた患者で同等の結果が報告されています。 メタ分析では架橋血栓溶解療法が支持されましたが、血栓溶解療法が不適格である2つの理由が解釈を混乱させています。
最近完了した2件の研究では、近位前方循環閉塞（中大脳動脈、セグメント1、内頸動脈）を有するCSCに直接来院した血栓溶解療法適格患者を、IV血栓溶解療法を受けてその後EVTを受ける群とEVT単独を受ける群に無作為に割り付けた。 SKIP試験（ICAおよびM1閉塞を伴う急性脳卒中における静脈内組織プラスミノーゲン活性化因子を使用した場合と使用しない場合の血管内療法のランダム化研究; n=204）では、90日間のmRSスコア0が2に対して同様の割合であることがわかりました。 2 つのグループ (EVT: 59.4% 対 EVT/IV 血栓溶解療法: 57.3%) はありましたが、非劣性基準を満たしていませんでした。
総頭蓋内出血はEVT単独治療を受けた患者とEVT/IV血栓溶解療法を受けた患者の方が低かった（33.7パーセント対50.5パーセント、P=0.02）が、症候性頭蓋内出血には差がなかった（5.9パーセント対7.8パーセント、P{{ 11}}.78)。 MT-DIRECT試験（中国の三次病院で大血管閉塞を伴う急性虚血性脳卒中患者の血行再建を効率的に行うための直接動脈内血栓切除術：多施設ランダム化臨床試験; n=656）は非劣性基準（調整後共通オッズ比、1.07）を満たしました。ただし、選択された非劣性マージンは広すぎると批判されています。4 症候性脳内出血は、直接出血が 4.3% であったのに対し、ブリッジ出血は 6.1% で発生しました (P=0.30)。
MR CLEAN-NO IV (近位頭蓋内閉塞による急性虚血性脳卒中に対する静脈内治療とそれに続く動脈内治療と直接動脈内治療; ISRCTN80619088)、DIRECT-SAFE (直接血管内血栓回収療法と標準的なブリッジング血栓溶解療法のランダム化対照試験)血管内血栓回収術; NCT03494920) および SWIFT-DIRECT (急性虚血性脳卒中におけるブリッジング血栓溶解療法と直接機械的血栓除去術; NCT03192332) の試験が進行中です。 EVT後の機能的自立率は40パーセントから50パーセントの範囲にとどまります。
ESCAPE-NA1試験（脳卒中に対する血管内血栓切除術を受けている被験者におけるネリネチド[NA-1]の安全性と有効性）では、神経保護ペプチドと推定されるネリネタイドの静脈内投与がEVTを受けている患者のこのベンチマークを改善できるかどうかをテストした{{3} 5 全体的には中立でしたが、アルテプラーゼ不適格患者の事前に指定されたサブグループ分析では、ネリタイド対プラセボで機能的独立性が大幅に増加しました (59.3 パーセント対 49.8 パーセント)。
薬物動態学的には、アルテプラーゼで治療された患者のネリネタイドのレベルが低いことが明らかになりました。これは、アルテプラーゼによって活性化されたプラスミンがネリネタイドを分解することを示す前臨床データと一致しています。 ESCAPE-NEXT試験（血栓溶解を除く血管内血栓除去術を受けている急性虚血性脳卒中参加者におけるネリネチドの有効性と安全性；NCT04462536）は、特にアルテプラーゼ不適格のLVO患者を対象に進行中である。
IV 血栓溶解療法の対象となる脳卒中患者の大多数はアルテプラーゼを受けていますが、テネクテプラーゼには、より高いフィブリン特異性、阻害剤に対する耐性、ボーラス投与を可能にするより長い半減期、潜在的により高い有効性など、アルテプラーゼよりもいくつかの理論上の利点があります。 EXTEND-IA TNK 試験 (虚血性脳卒中に対する血栓除去術前のテネクテプラーゼとアルテプラーゼ) では、0 を投与された LVO 患者の方が再開通率が高いことが実証されました。25 mg/kg のテネクテプラーゼとアルテプラーゼ 6、EXTEND-IA TNK パート 2 では、再開通率が高いことが示されました。用量を 0.40 mg/kg に増やすことには利点があります。7 テネクテプラーゼは心筋梗塞の治療薬として選択されていますが、虚血性脳卒中への使用は依然として米国心臓協会/米国脳卒中協会のクラス 2B 推奨です。8
最近の 2 つのメタ分析では、いずれもテネクテプラーゼとアルテプラーゼの非劣性が示唆されています。9,10 複数の進行中の試験で、遅い時間枠を含むテネクテプラーゼの利点が調査されています (例: TIMELESS [4.5 時間から 24 時間の脳卒中患者におけるテネクテプラーゼ]、NCT03785678) ; TWIST [脳卒中血栓溶解研究における組織ウィンドウ]、NCT03181360;および ETERNAL [大血管閉塞患者における効果的な再灌流によるテネクテプラーゼの時間ウィンドウの延長]、NCT04454788)。 前方循環型 LVO 脳卒中に対する EVT の利点を実証したこれまでのランダム化比較試験は、質の高い術後ケアとリハビリテーションを備えた先進国で実施されました。
RESILIENT試験（急性虚血性脳卒中におけるステントレトリバーおよび/または血栓吸引による血管内治療と最良の医療療法）では、ブラジルの公的医療制度において、機能的自立のための薬物療法よりも血栓除去術の強い利点が持続していることが実証されました（共通オッズ比2.28）。病院前のトリアージ、治験登録、院内のワークフロー、脳卒中後のケアに至るまで、システム全体にわたる賞賛に値する組織によって行われました。11 この治験はブラジル政府の資金提供を受け、費用対効果が重要に実証され、ブラジル国内での血栓除去術の承認につながりました。公衆衛生システム。
後部循環脳卒中における薬物療法に対する EVT の利点はまだ証明されていません。 BEST 試験（椎骨脳底動脈閉塞に対する血管内治療と標準治療）では、脳底動脈閉塞から 8 時間以内の 131 人の患者を EVT と薬物療法に無作為に割り付けました。12 この試験は、登録者数が少なくクロスオーバーが高かったため、途中で中止されました。 治療意図分析では、90- 日の mRS スコアが 0 ～ 3 の割合は、EVT 群と薬物療法群で有意に優れていませんでした（42 パーセント対 32 パーセント、P{{1{ {13}}}}.23)。 ただし、プロトコルごとの分析では、EVT は mRS スコアを 0 から 3 に増加させました (44 パーセント対 25 パーセント、調整後のオッズ比、2.90 [95 パーセント CI、1.20-7.03])。
BASICS 研究 (脳底動脈国際協力研究) では、脳底動脈閉塞の発症後 0 ～ 6 時間後に 3 名の患者を無作為に割り付けました (発症時間の決定には軽度の初期症状は考慮されませんでした)。 EVT は mRS スコア 0 ～ 3 を有意に改善しませんでした (44.2 パーセント、対照 37.7 パーセント)。 血行再建の成功率などの詳細は未発表のままであるが、EVTは国立衛生研究所の脳卒中スケールがより高い患者（10ポイント以上）に効果があるようである13。後部循環におけるEVTの役割を理解するにはさらなる分析が必要である。
中国のBAOCHE試験（脳底動脈閉塞中国血管内試験；NCT02737189）の結果が待たれている。 2019 年コロナウイルス感染症 (COVID-19) は脳卒中治療に新たな課題をもたらしましたが、複数の臨床試験が発表され、最適なトリアージや治療戦略を含む LVO 脳卒中治療に対する重要な示唆が示されました。
現在進行中の試験により、LVOおよび国立衛生研究所の脳卒中スケールが低い患者、またはベースラインの虚血核が大きい患者の管理、後部循環におけるEVTの役割、早期および後期の両方でEVTを受ける患者における血栓溶解の役割など、多くの残された疑問が明らかにされるだろう。時間枠、および再灌流以外のメカニズムを通じて転帰を改善する可能性のある新しい治療法。
シスタンケの神経保護効果のメカニズム
カンカは、神経保護を含むさまざまな健康上の利点のために中国医学で伝統的に使用されてきた植物です。 シスタンシュの神経保護効果の正確なメカニズムは完全には理解されていませんが、いくつかの研究でその潜在的な作用メカニズムが調査されています。 提案されているメカニズムの1つは、カンクがスーパーオキシドジスムターゼ（SOD）やカタラーゼ（CAT）などの抗酸化酵素の活性を増加させ、脳内の酸化ストレスを軽減することによって抗酸化物質として作用する可能性を示唆しています。 さらに、Cistanche は、ニューロンを酸化損傷から保護するのに役立つグルタチオンなどの細胞内抗酸化物質のレベルを増加させる可能性があります。
もう一つ示唆されているメカニズムは、炎症の調節に関連しています。 慢性炎症はさまざまな神経障害と関連しており、シスタンケには抗炎症特性があることがいくつかの研究で示されています。 神経炎症に寄与する腫瘍壊死因子アルファ (TNF-アルファ) やインターロイキン-1 ベータ (IL-1 ベータ) などの炎症促進性サイトカインの放出を阻害します。 さらに、最近の研究では、Cistanche が神経可塑性と神経新生を促進する可能性があることが強調されています。 たとえば、カンカ抽出物は、神経成長因子 (NGF) の産生を高め、脳由来神経栄養因子 (BDNF) 経路を活性化することがわかっています。これらはどちらも神経新生と神経細胞の生存に不可欠です。
全体として、研究結果は、Cistanche の神経保護効果がその抗酸化作用、抗炎症作用、および神経栄養作用によるものである可能性を示唆しています。
参照
1 アビレイラ S、ペレス・デ・ラ・オッサ N、ヒメネス X、カルドナ P、コチョ D、プロイ F、セレナ J、ロマン LS、ウッラ X、ビラロ M 他 カタルーニャ地方における大血管閉塞が疑われる急性脳卒中患者の地元の脳卒中センターへの搬送と血管内センターへの直接搬送の比較（RACECAT）：コホート試験内でランダム化されたクラスターの研究プロトコル。 Int J ストローク。 2019;14:734–744。 土井: 10.1177/1747493019852176
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13. 血管内治療は、脳底動脈閉塞性脳卒中に対する最善の医学的管理を上回る成績を収めることができない。 https://neuronewsinternational.com/basicsstudy-basilar-artery-occlusion/。 2021 年 1 月 3 日にアクセス。
Ashutosh P. Jadhav、MD、Ph.D. ブルース CV キャンベル、MBBS、博士
