パーキンソン病患者の泌尿器科ケアに関する展望パート 3
Apr 12, 2024
抗ムスカリン薬
抗ムスカリン薬は OAB 症状の第一選択治療です。 これらには、オキシブチニン、トルテロジン、ソリフェナシン、ダリフェナシン、フェソテロジン、塩化トロスピウムが含まれます。ソリフェナシンだけが、PD における泌尿器機能障害の証拠クラス (レベル 1a) を持っていました (16)。
OAB は過活動膀胱を指し、患者に頻繁な排尿、突然の尿意、制御不能な尿失禁やその他の不快な症状を引き起こす病気です。 これらの症状は、社会活動、仕事、睡眠、その他の側面を含む患者の生活の質に深刻な影響を与えます。
OAB に関連する症状は患者の記憶力や認知能力に悪影響を与える可能性がありますが、この影響は絶対的なものではありません。 OAB の効果的な治療などによる一部の症状の軽減は、患者が正常な認知能力や記憶能力を取り戻すのに役立つ可能性があります。
研究によると、OAB は不安や憂鬱などの否定的な感情を引き起こし、記憶力や認知能力に悪影響を与える可能性があります。 したがって、積極的な治療オプションと心理的介入は、これらの否定的な感情を軽減し、患者の精神的健康を改善するのに役立ちます。
さらに、いくつかの簡単な生活習慣や注意事項も、OAB 治療や患者の記憶力や認知能力にプラスの影響を与える可能性があります。 たとえば、食習慣の変更、定期的な身体運動、良好な睡眠習慣の維持はすべて、OAB を改善し、患者の記憶力と認知能力を向上させる非常に効果的な方法です。
つまり、OAB は患者の記憶力や認知能力に悪影響を与える可能性がありますが、積極的な治療計画と生活習慣によって効果的に症状を改善し、患者の生活の質を向上させることができます。 患者様が楽観的な姿勢を維持し、さまざまな治療法や提案を駆使し、積極的に状態をコントロールすることも非常に重要です。 記憶力を向上させる必要があることがわかります。 カンクサは記憶力を大幅に向上させることができます。 カンクサは、アセチルコリンや成長因子のレベルを高めるなど、神経伝達物質のバランスを調節することもできます。 これらの物質は記憶と学習にとって非常に重要です。 さらに、カンクサは血流を改善し、酸素の供給を促進するため、脳に十分な栄養素とエネルギーが確実に供給され、脳の活力と持久力が向上します。
これらの薬剤の中枢作用により、影響を受けやすい人の認知と意識に変化が生じる可能性があります。 既存の認知症のある高齢患者には注意が必要である(68)。PDにおけるOABに対するコハク酸ソリフェナシンの使用を評価するランダム化対照試験(RCT)がZesiewiczらによって行われた。 患者は無作為にコハク酸ソリフェナシン5-10 mgを毎日投与する群とプラセボを12週間投与し、その後8-週間非盲検延長投与を受ける群に割り付けられた。
研究では23人の患者が無作為に割り付けられた。 二重盲検相では主要評価項目に有意な改善は見られなかったが、コハク酸ソリフェナシン群では平均用量 6 mg/日のプラセボ群と比較して 24 時間あたりの排尿回数に改善が見られた (p= 0 .01）。
非盲検段階では、24- 時間あたりの尿失禁エピソードの平均回数が減少し (p=0.03)、24- 時間あたりの夜間頻尿エピソードの数も減少しました (p { {5}}.01) (69)。 ヨングクら。 PD における OAB に対するフマル酸フェソテロジンの使用をテストするための RCT を実施しました。 2016年5月から2018年5月まで、63人の患者が無作為にフェソテロジン4mgまたはプラセボを4週間投与される群に割り付けられた。
4週間の無作為化段階の終わりに、患者は非盲検延長段階でさらに4週間毎日フマル酸フェソテロジン4 mgを投与されました。 OAB 症状は、フマル酸フェソテロジン治療下で PD を有する高齢者において大幅に改善され、この利点は非盲検部分でも短期的には継続した(70)。
ミラベグロン
ミラベグロンは、OAB の治療用に承認された経口活性型アドレナリン受容体作動薬です。3- OAB の治療における b3- アドレナリン受容体作動薬の理論上の主な利点は、抗ムスカリン薬の典型的な副作用がないことです。 PD患者におけるミラベグロンの有効性を試験した試験はわずかしかありません。 ペイロネら。 PD患者におけるOAB症状の治療のためのミラベグロンの成果を評価することを目的とした研究を実施した。 50人の患者（平均74歳）が含まれた。 ミラベグロンによる治療を受ける前、56% が以前の抗コリン療法に失敗していました。
ミラベグロン 50 mg を 6 週間投与した後、5 人の患者 (11.4%) が OAB 症状を完全に解消しました。 25 人の患者 (50%) が OAB 症状の改善を報告し、23 人 (46%) が変化なしを報告し、2 人 (4%) が悪化を報告しました。 1 日あたりのナプキンの数は 1.5 から 0.9 に減少し (p=0.01)、夜間頻尿の回数も減少しました (1 晩あたり 3 から 2.6 に; p=0.02)。
ミラベグロンは、彼らの試験で優れた安全性プロファイルを示しています (71)。Gubbiotti et al. 彼らのパイロット研究では、短期間の追跡調査において、ミラベグロンは抗コリン薬に抵抗性のPDおよびOAB患者における安全で効果的な治療法であると結論付けた(72)。 Choらによって実施された別のRCTでは、ミラベグロンはパーキンソニズム患者のOAB症状の治療に有効であり、許容可能な有害事象があったと結論付けられた(73)。
ボツリヌス毒素療法 PD 患者における膀胱内ボツリヌス毒素 (BT) 注射の有効性に関するデータは限られています。 Kulaksizogluらは、PD患者のOAB症状に対する膀胱内BT注射の有効性を評価する試験を実施した。16人の患者を12か月間追跡調査した。 30- ポイント テンプレートを使用した排尿筋内注射技術が採用されました。 すべての患者には、500国際単位のボツリヌス毒素Aが投与されました。 追跡調査は 1 週間目、その後は 12 週間ごとに 12 か月間行われました。 初期の平均機能的膀胱容量は198.6 +/- 33.7mLでした。
3- か月の追跡調査では、平均膀胱容量は 319 +/- 41.1 mL に増加しました。 患者だけでなく主介護者の生活の質の評価も、注射後に統計的に改善されました。 中枢神経系の副作用は認められませんでした(74)。 ハゲワシら。 は、PD患者におけるデトロソナボツリヌス毒素A（BoNT-A）注射の結果をテストする研究を実施した。 2010年から2017年の間に蓄積症状のためにBoNT-Aの排尿筋内注射を受けたすべてのPD患者が後ろ向き研究に含まれていた。
すべての患者の最初の注射には、100 用量の BoNT-A が使用されました。 分析した患者 24 名のうち、19 名 (79.2%) では最初の注射から 4 週間後に OAB 症状の改善が報告され、7 名 (29.1%;p) では切迫性尿失禁が完全に解消しました。< 0.001). Three of the patients had to start clean intermittent catheterization (CIC) after the first injection (12.5%) (75).
一部の著者は、BoNTA が「OAB ウェット」/運動切迫感に合わせて調整された方がよいのではないかと仮説を立てています (59)。 IntravesicalBoNT-A は、排尿筋機能亢進性収縮性 (DHIC) および PVR が高い患者には適切な適応ではない可能性があります (76)。 InternationalContinence Society (ICS) のガイドラインでは、膀胱内 BT 注射が PD における難治性の排尿筋過活動を治療するための有望な方法であると記載されています。
また、ガイドラインには、ボツリヌス注射を完了する前に MSA と PD を区別することが重要であると記載されています。 しかし、用量、排尿困難の危険因子、または長期的な有効性についての推奨事項はありませんでした(77)。
仙骨神経調節
仙骨神経調節（SNM）は、OAB 症状のある PD 患者の治療選択肢の 1 つとして考慮されるべき効果的な治療法です。 閉塞に関連する尿力学パラメータは、PD 患者の SNM 不全を予測する可能性があり、患者の選択のガイドに役立つ可能性があります(78)。 患者、特にPD患者における神経因性DOに対する経皮的後脛骨神経刺激(PTNS)の効果を決定するために行われた研究はほとんどない。
カベイら。 は、神経因性DOを伴うPD患者の尿力学的および臨床所見に対する12週間後のPTNS治療の効果を調査する試験を実施した。 神経因性DOを伴うPD患者計47名が研究に登録された。 彼らの結果は、PTNS が PD 患者の下部尿路症状と尿力学パラメータを改善することを実証しました (79)。経皮脛骨神経ホーム刺激は、PD 患者の OAB 症状を軽減する効果的な非薬理学的リソースとして臨床現場で使用できます (80)。
脳深部刺激
脳深部刺激 (DBS) は、進行した PD の運動症状に対する外科的治療として使用されています。 128 人の患者を対象とした RCT (NSTAPS 研究) で使用されたアンケートの特定の LUTS 項目について、探索的な事後分析が実行されました。
術後 12 か月で、内淡蒼球球 (GPi) DBS と視床下核 (STN) DBS の両方で尿失禁と頻尿が改善しましたが、これは STN DBS グループでのみ統計的に有意でした (P=0.004)。 DBS 後の改善は男性 (p =0.01) と女性 (p=0.05) の両方で見られました。 夜間頻尿と尿失禁は、性別に関係なく、どの種類のDBSを受けた後でも大幅に改善されませんでした(81)。 DBS は、膀胱容量と膀胱収縮を引き起こす容積の増加、および最初の排尿欲求までの時間の増加に関連しています。
DBS は PD 患者の LUTS を調節するための有望な治療法であるようですが、現在の研究はほとんどが小規模なコホートに限定されています。 DBS が排尿障害にどのような影響を与えるかを正確に明らかにするには、より大規模な臨床試験が必要です (82)。
PD患者の排尿症状の管理
BOO を伴う PD 患者における経尿道的前立腺切除術 (TURP) に伴う失禁のリスクについての懸念が存在します。 ロスら。 は、PD の確実な神経学的診断を受けた TURPin 患者の転帰を調査した。良性前立腺閉塞のため TURP を受けた合計 23 人の PD 患者を遡及的に評価した。
PD患者の前立腺良性閉塞に対するTURPは最大70%で成功する可能性があり、新規尿失禁のリスクは最小限であると結論付けられています(83)。 TURPを検討している多くの患者にとって最大の懸念事項の1つは、外科的介入にもかかわらず失禁や排尿不能の可能性である。 タイソンら。 彼らの研究では、一時的な前立腺尿道ステントの使用が、最終的な外科的管理を受けた場合に排尿状態がどのようになるかを患者が体験できる優れた誘発テストとなることを実証しました(84)。
ドキサゾシンは LUTS と最大流量の改善をもたらし、PD 患者において良好な忍容性を示しました。 治療に対する反応は神経学的障害の重症度によって異なります(85)。 最近、α1 アドレナリン受容体拮抗薬テラゾシンが、解糖中の ATP 合成における最初の酵素としての機能に関連する PD におけるミトコンドリア欠損の標的となる可能性がある PGK1 を活性化することが示されました。
テラゾシンは、遅延投与後も含めて、無脊椎動物および齧歯動物における黒質線条体変性の神経毒モデルにおいて神経保護効果を有することが示されている。 さらに、テラゾシンは、トランスジェニックマウスおよびLRRK2変異患者由来のニューロンのα-シヌクレインレベルを低下させた(44)。 疫学研究はSasaneらによって行われた。 5年以上の追跡調査を受けた米国の113,450人を対象にPDの発生率を検査する。
患者は、タムスロシン使用者（n=45,380人）、テラゾシン/アルフゾシン/ドキサゾシン使用者（n =22,690人）、または年齢、性別、チャールソン併存疾患指数スコアが一致する対照群（n {{ 4}},380)。 テラゾシン/アルフゾシン/ドキサゾシンの使用者は、PDリスクにおいて対応する対照との差はなかったが(P= 0.29)、むしろタムスロシンが何らかの形でPDの進行を増強する可能性がある(86)。
重度の症候性 PVR の場合、膀胱を空にするための特別な治療が必要です。 神経因性膀胱を有するPD患者における最も標準的な治療法は、依然として自己断続的カテーテル挿入である(87)。
PDにおける夜間頻尿の管理
PD 患者の夜間頻尿を管理するには、機能的膀胱容量の低下と夜間多尿を管理する必要があります。 抗ムスカリン薬、BT の排尿筋注射、神経調節、および CIC の使用は、膀胱容量の低下を管理するのに役立つ可能性があります。 デスモプレシンと午後遅くの利尿薬は夜間多尿の管理に役立つ可能性があります(60)。
PD における失禁の管理
合計サンプルサイズがn= 1077の3つの研究の系統的レビューでは、パーキンソン病でない女性の7パーセントと比較して、パーキンソン病の女性の25パーセントが切迫性尿失禁に苦しんでいます（p < 0。{{7 }}1)。 パーキンソン病でない男性の6%と比較して、PDのある男性は28%の割合で罹患した(p < 0.01)。
骨盤底筋のエクササイズとそれに付随する対策、およびボツリヌス毒素 A の注射により、尿失禁の軽減が可能であると思われます (88)。人工尿括約筋移植は、安全な処置であると考えられているにもかかわらず、PD 患者の失禁率が著しく悪化していることが示されています ( 89）。
PD患者の性機能障害の管理
衝動制御障害（ICD）は、ドーパミン作動薬を使用しているPD患者の最大40％、PD患者全体の約15％が罹患している。 ICD の医学的管理の主力は、ドーパミン作動薬の減量または中止です。
認知行動療法は、PD患者のICDの治療に有用であることが判明した(90)。複数の研究で結論付けられているように、クエン酸シルデナフィルはPD患者のEDの治療に使用できると考えられる。
一部の患者における性機能に対するアポモルヒネの利点は、PDにおけるインポテンスの治療における役割の可能性を示唆していますが、その役割は検証されていません。 経皮テストステロンゲルを毎日投与すると、PD 患者のテストステロン欠乏症の症状が改善されました (91)。 ペルゴリドは、まだ性的活動に興味を持っている若い男性患者の性機能を大幅に改善しました(92)。
結論
泌尿器症状と性機能障害はPD患者によく見られ、疾患のどの段階でも発生します。 PD患者は蓄尿と排尿の両方の困難を経験します。
蓄積症状、特に OAB はこれらの患者に顕著によく見られます。 抗コリン薬とミラベグロンは依然として潜在的な治療選択肢です。 DBS、腸内ボツリヌス毒素注射は、PD における難治性 OAB 症状の治療に使用できます。
MSAが除外されれば、TURPはBPHを伴うPD患者でも安全に実施できる可能性がある。 行動療法などの他の支持的な非薬物療法は、初期および進行したPD患者に使用されます。 ホスホジエステラーゼ-5阻害剤は性機能障害の治療に不可欠です。 PD におけるすべての泌尿器系機能不全の治療は、集学的治療が最適です。
参考文献
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