意図しない怪我と健康の社会的決定要因をスクリーニングした後のプライマリケア医の話し合いとリソース割り当てのパイロット

連絡先：オードリー・フーaudrey.hu@wecistanche.com

サラ・デニー他

概要

バックグラウンド：小児科医療提供者が使用する標準化されたスクリーニングツールは、子供の判断に役立ちますけがと社会的リスク。 この調査では、オフィスベースの品質改善プログラムが対象を増やすことができるかどうかを判断しました予想家族へのガイダンスとコミュニティリソースの配布。

方法：品質改善プロジェクトに参加するために自己選択された米国小児科アカデミーのデータベースであるオハイオ支部から採用された診療所。 2つの年齢に適したスクリーニングツール、対応する話し合いのポイント、および出生1歳と1〜5歳の子供のための地域のリソースが意図せずに開発されましたけがと社会的健康の決定要因のトピック。 1日の学習セッションの後、練習チームは5歳未満の子供のための健康な育児訪問にツールを実装しました。 参加している各臨床医について、2か月の遡及的ベースラインデータが収集されました。 6-か月の共同作業中に、医師は年齢カテゴリごとに毎月5つのスクリーニングツールをランダムにレビューして、怪我や社会的リスクに関する話し合いを特定し、リソースが提供されているかどうかを判断しました。 カウンセリングとリソース配分の頻度が計算されました。 参加プロバイダーは、Maintenance ofCertificationIVクレジットを受け取りました。

結果：10のプラクティス（18のプロバイダー）が参加し、667のツール（n=313、誕生-1年、n=354、1〜5年）が収集されました。 誕生から1年間、最も一般的な危険な行動は、意図しない怪我に関連していました。CPRトレーニングなし164（52％）、チャイルドシートのチェックなし149（48％）、家庭用家具の固定なし117（37％）。 1〜5年のスクリーンでは、意図しない怪我も最も一般的でした。CPRトレーニングなし222（63％）、チャイルドシートがチェックされていない203（57％）、窒息の危険性へのアクセス198（56％）。 家族は、両方の年齢層（出生– 1歳、社会的189/4801（4％）vs.意図的でない）の社会的リスクと比較して、意図的でない傷害に対してより危険な行動を実践しましたけが質問999/6260（16パーセント）および1〜5年、社会的271/5451（5パーセント）対意図しない傷害の質問1140/6372（18パーセント）。 ベースラインから、話し合いは出生– 1年で31％から83％に、1 – 5年家族で24％から86％に増加しました。 パイロットの結論により、資源配分は出生-1年で63％、1〜5年家族で69％増加しました。

結論：オフィス環境で標準化されたスクリーニングツールを使用すると、家族が意図せずに練習することがよくありますけが社会的な懸念よりもリスクがあります。 スクリーニング後、行動の変化を促すために適切なリソースを家族に提供することができます。

キーワード：けが防止、健康の社会的決定要因、予想ガイダンス、スクリーニング

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バックグラウンド

けが米国の子供たちの死と障害の主な原因であり続けています（バイタルサイン、2012年）。 医療システムに年間810億ドル以上の費用がかかっています（Miller et al。、2000）。 の分野の研究者けが予防は、この流行を減らすための効果的な方法を探し続けています。予想傷害を減らすためのアプローチである傷害予防（IP）に関するガイダンスは、米国小児科学会（AAP）のBright Futures（Hagan et al。、2007）およびその他の専門機関（Statement on Firearm Injuries、2013; Injury and Violence）によって推奨されています。予防、2020）; ただし、時間とトレーニングの不足を含む多くの要因により、プロバイダーはこれらのIPディスカッションを行うことができません（Yar-nall et al。、2003; Wright、1997; Belamarich et al。、2006）。 意図しない傷害予防の実践についてカウンセリングを行う小児医療提供者（PCP）が不足しているにもかかわらず、最近の文献では、この実践が家族の行動を変えるのに効果的である可能性があることが示されています（Zonfrillo et al。、2018）。 特に、転倒、中毒、火傷/火災、交通、溺死などのリスクは、医師のカウンセリング後にプラスの効果をもたらすことが示されています（Zonfrillo et al。、2018）。

意図しないことに加えてけがリスク、小児科医療提供者も意図的なスクリーニングを行う義務がありますけが家庭環境における社会的リスク。 Safe Environment for Every Kid（SEEK）モデルは、小児科医療提供者が児童虐待や幼児のいる家族の社会的懸念の対象となる危険因子を特定して対処するのに役立つように開発されました（Dubowitz、2014年）。

過去の文献は、個別のカスタムメッセージングを使用した、PCPによる調整されたスクリーニングが特定のニーズに対応し、行動を変え、医療費を節約することを明確にサポートしていますが、このアプローチはPCPオフィスで一貫して使用されていません（Nansel et al。、2002; Gittel man et al。、2018）。 品質改善（QI）方法論を使用して標準化されたツールを小児科のオフィスに実装することにより、PCPはリスクの高いものをスクリーニングして話し合うことができます。けがより適切で効率的な方法での社会的トピック（Gittelman et al。、2015）。 このパイロットQI調査の目的は、年齢ベースに対応する標準化されたスクリーニングツールをPCPオフィスに提供することでした。けが健康の予防と社会的決定要因（SDH）の問題、およびプロバイダーがこれらのスクリーニングされた問題のスクリーニング、対象を絞ったカウンセリング、およびリソース配分を増やしたかどうかを判断します。

メソッド

研究デザイン

American Academy of Pediatrics（OAAP）のオハイオ支部は、IPとSDHに関するスクリーニングとカウンセリングを改善し、ウェルチャイルドビジット（WCV）での適切なリソース配分を改善するために、Quality Improvement Learning Collaborative（QILC）の2つの同様の波を実施しました。 この調査のデータは、2017年7月13日から2017年12月14日まで、および2018年1月30日から2018年7月30日までに実施された2つの波から得られます。このプログラムの目的は、最も一般的なIPとSDHを理解することでした。 5歳未満の子供がいる家族が遭遇するリスクを冒し、PCPがカウンセリングを増やし、必要に応じて家族に地元のリソースを適切に提供するかどうかを判断します。

提供されるツール開発とリソース

以前に確立されたIPスクリーニングツール（Gittelman et al。、2018）とSDHリスクのSEEKスクリーニングツールを使用して、リスクの高い行動をスクリーニングするハイブリッドツールが作成されました（ツールはリクエストに応じて利用可能）。 テストと再テストの研究では、損傷ツールの信頼性が高いことが示されています（Gittelman et al。、2018）。 年齢別のカテゴリ（出生-1歳および1〜5歳）ごとに、年齢に適した意図しない傷害防止の質問が作成されました。 SEEKチームは、この形式でツールを使用することに同意しました。 1-年のツールと1〜5年のツールの両方でカバーされているトピックを表1に示します。一部のトピックでは、トピックごとに複数の質問がありました（例：子供の乗客の安全）。 -最新の関連する予防情報。 スクリーニングツール、解答用紙、およびリソースシートはすべて紙に書かれており、電子カルテにはまだ記載されていない慣行に対応しています。

このツールには、年齢に応じたスクリーニングの質問に加えて、介護者の対応が適切かどうか、またはカウンセリングが推奨されているかどうかを確認するためのオフィススタッフの個人用の列もありました。 プロバイダーによる議論が完了した場合にリストされたツールの別の列。 医療提供者には、傷害予防とSEEK（IPとSEEK）ツールでカバーされる各トピック領域の話し合いのポイントと、簡単に評価するための回答キーが提供されました。

家族に配布するために、カスタマイズされたリソースシートが各プラクティスに提供されました。 スクリーニングツールの対象となるトピック領域ごとに、地域および国のリソースが提供されました。 これらのローカルリソースは、参加しているPCPオフィスの各郡のスクリーニングツールのトピックごとに、オンライン資料を確認し、必要に応じて確認の電話をかけることによって取得されました。 提供されたリソース情報には、地域および国のリソースへの電話番号とWebサイト、および各トピックに関する基本的な年齢に適した情報が含まれていました。 トピックについての議論が推奨された場合、リソースの割り当ては介護者に提供されることになりました。

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パフォーマンス測定

スクリーニング、文書化、およびリソース割り当てのQILCパフォーマンス測定パーセンテージは、以前のQI傷害予防研究作業に基づいて選択され、実践による最大の変化を促進するために増加されました（Gittelman et al。、2015）。

このQIプログラムの2つの主要なパフォーマンス測定には、次のものが含まれます。

1.すべてのWCVで、PCPは推奨される年齢に適したIPの少なくとも90％に加えて、そのWCVのSEEKカウンセリングをカバーします。 （対象とは、家族がスクリーニングの質問に適切に回答したこと、または高リスクとして回答された場合、PCPが高リスクの回答について話し合ったことを意味します）

2.必要に応じて、75％以上の時間で家族にリソースが提供されます。

設定とQIプログラム

QILCの構造は、Institute of Healthcare Improvement（IHI）Breakthrough Series Collaborative（Breakthrough Series：IHI's Collaborative Model for Achieveing Breakthrough Improvement、2003）と同様でした。 開業医は、OAAPメンバーシップデータベースから各コラボレーションの両方の波に採用され、参加することを志願しました。 メディケイドの受給者家族の平均数よりも多い数にサービスを提供する採用慣行に焦点が当てられました。 2つの波で少なくとも合計20の小児医療提供者に到達するという目標が設定されました。 表2は、採用された参加慣行とプロバイダーの人口統計情報の概要を示しています。 参加している各診療所のコアチームが選ばれ、医師のリーダー、看護師/ナースプラクティショナーまたは医療助手、および管理スタッフ/オフィスマネージャーで構成されました。 コアチームは、QILCの要件とベースラインデータの収集について概説した作業前電話会議に参加しました。

各プラクティスの少なくとも1人のコアチームメンバーが、2017年7月13日、Wave 1または2018年1月30日、Wave 2で開催された1日の対面学習セッションに参加し、参加できなかった人のためのウェビナーオプションを提供しました。直接出席します。 学習セッション中に、チームはWCVでIPについて話し合うことの重要性、Plan-Do-Study-Act（PDSA）サイクルの実施方法、IPとSEEKスクリーニングツールの実践方法など、QI方法論の原則について教えられました。 、提供されたリソースのレビュー、および月次データの収集と報告の方法。 学習セッションの終わりに、各チームには、スクリーニングツール、評価シート、医師の話し合いのポイント、カスタマイズされたリソースシート、および連絡先情報が提供されました。

QILCの間、PCPは家族から引き出されたすべての危険な行動に対処し、必要なリソースを提供しようとしました。 毎月、コアチームのメンバーがウェビナーに参加して、実践チームと共同データを確認し、成功の領域や改善の必要性に対処できるようにしました。 アクション期間の呼び出しは、IP、SDH、またはQIの概念に関連するトピックに関する15-分の講義と、それに続くデータのレビューで構成されていました。 最後に、各チームは、学習コラボレーションの過程での変化のテストを示す合計3つのPDSAワークシートを提出する必要がありました。

データを提出した各診療所のすべての医師メンバーは、参加に対してAmerican Board of Pediatrics（ABP）Maintenance of Certification（MOC）IVクレジットを受け取り、診療所内で配布するための睡眠袋、ボードブック、キャビネットロックを受け取りました。

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データ収集

ベースライン/事前作業

参加している小児科プロバイダーは、QILCの前の過去2か月のWCVからランダムに選択された12のチャート（各WCVグループに6つ：0 –1年および1–5年）をレビューしました。 チャートレビューの標準化されたプロトコルは、学習セッションの前に小児科プロバイダーに提供され、レビューはSurveyMonkey®に入力されました。 チャートから抽象化されたベースラインデータは、プロバイダーがIPとSEEKのスクリーニングツールの各トピックについてカウンセリングしたかどうかで構成されていました。 リソースの使用と紹介は収集されませんでした。 プラクティスは、学習セッションでベースラインデータを確認しました。

アクション期間

学習セッションの後、小児科プロバイダーは、WCVの年齢範囲（出生-1年または1〜5歳）ごとに5つのIPとSEEKのスクリーニングツールをランダムに選択し、SurveyMonkey®にツールを入力しました。 家族がスクリーニングの質問に適切に回答した場合（提供された回答キーに基づく）、またはプロバイダーがリスクの高い回答でトピックについて話し合った場合（プロバイダーがツールの説明されたボックスをチェックすることによって示される）、トピックは対処されたと見なされました。 頻度は、WCVでPCPが取り上げた年齢に適したトピックに対するすべてのリスクの高い反応を評価し、リソースが提供されているかどうかを評価するために決定されました。 リスクのあるトピックに対処し、時間の経過とともにリソースを提供するプロバイダーの変更が決定され、改善努力を磨くために使用されるデータチャートのアクション期間の呼び出しに個別にまとめて提示されました。

分析

QILCの各ウェーブからのデータが結合され、MicrosoftExcelOffice365®を使用してQILC中に毎月集計頻度が計算されました。 データチャートは、質問に対する家族のリスクの高い回答を含むトピックに対処するプロバイダーのカウンセリングの頻度と、危険な行動が特定されたときに家族にリソースが提供されたかどうかを示しました。 コラボレーション中の変化を示すために、時間の経過に伴うプラクティスごとの変化を示すチャートが作成されました。 SEEKおよびIPリスクに関する不適切な応答とディスカッションについて個別の頻度を計算し、MicrosoftExcelOffice365®を使用したカイ2乗検定を使用して潜在的な差異を評価しました。

被験者のレビュー

研究開始前に、シンシナティ小児病院の施設内審査委員会から承認を得ました。

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結果

10のプラクティス（18のプロバイダー）がコラボレーションに参加しました。 診療のうち6つ（60％）は、プロバイダーの1つだけが参加し、6つ（60％）は、40％を超える時間でメディケイドの人口をケアしていました。 診療の規模はさまざまで、年間の患者数は300〜4000人でした（表2）。

出生-1年の68のチャートと、WCV 1〜5年の101のチャートがベースラインでレビューされました。 IPとSEEKのトピックに対処するための文書化は、IPとSEEKツールを実装する前に、新生児から1-歳までの家族の場合は31％、1〜5歳の子供がいる家族の場合は24％でした。 ベースラインでは、出生から1年までの最も一般的なトピックには、子供を仰向けに寝かせる（82％）、チャイルドシートを後部座席に置く、後ろ向きにする（75％）、子供を寝かせるなどがあります。自分の睡眠スペース（74％）。 1〜5歳の子供に対処する一般的なリスクは、子供（ren）の世話が難しいと感じている介護者のカウンセリング（64％）、母親のうつ病（58％）、および車内のチャイルドシートの使用でした。旅行ごとに（56パーセント）。

313のIPとSEEKのスクリーニングツールからのデータは誕生-1年から提出され、354はアクション期間中にWCVから1〜5年提出されました。 平均して、家族は出生時の各スクリーニングツールで少なくとも4〜5のリスクを報告しました-1年および1〜5年。 出生1年間の最も一般的な危険な行動は、意図しない傷害のトピックでした。CPRトレーニングなし164（52％）、チャイルドシートのチェックなし149（48％）、家庭用家具の固定なし117（37％）。 1〜5年間のIPとSEEKの画面では、意図しない怪我も最も一般的でした。CPRトレーニングなし222（63％）、チャイルドシートがチェックされていない203（57％）、窒息の危険性へのアクセス198（56％）。

共同作業中に、リスクのあるトピックに関するベースラインからのカウンセリングは、誕生-1年で52％、1〜5年のツールで62％改善されました。 共同作業の終わりまでに、リスクの高い回答のある質問は、出生-1年の83％、1〜5年のスクリーニングツールの86％の時間で対処されました（図1）。 。 コラボレーションの最初の月に、プロバイダーは各WCV年齢グループに65％の時間リソースを提供しました。 リソースの提供は、1〜5歳の年齢層のコラボレーションの4か月目にピークに達し、82％の家族がリソースを受け取り、5か月目にWCVの誕生-1年にピークに達し、79％の家族が提供されました。示された場合のリソース。 共同作業の6か月目と最終月までに、出生-1年の63％と1〜5年の家族の69％が、質問に対する回答のリスクが高いときにリソースを受け取っていました。

IPとSEEKのスクリーニングツールのトピックは、社会的および意図的でない傷害のトピックによって階層化されました。 両方の年齢カテゴリで、社会的質問よりもリスクの高い回答で回答された意図的でない傷害関連の質問が多かった：出生– 1年、社会的189/48 0 1（4％）対意図的でない傷害の質問999/626 { {31}}（16パーセント）および1〜5年、社会的271/5451（5パーセント）対意図しない傷害の質問1140/6372（18パーセント）（表3）。 両方の年齢範囲で、高リスクとして回答された傷害の質問の数と高リスクとして回答された社会的決定要因の質問の数の間に統計的に有意な差があります（出生-1年ツールχ2（1）= 409。 61、p <0.001; 1〜5年ツールχ2（1）="466。54、p"><>

オークション期間中、プロバイダーはリスクの高い応答があったSEEKおよびIPトピックにますます対処しました。 平均して、出生-1年のツールの46％がSEEKの質問に対してリスクの高い回答を示したのに対し、この年齢のツールの90％はIPの質問に対してリスクの高い回答を示しました。 QILCの期間中、出生時の- 1-年間の訪問では、リスクの高いSEEK質問の回答に関するカウンセリングは71％から100％に改善されましたが、IP質問に関するカウンセリングは共同作業の終わりまでに67％から80％にしか改善されませんでした（図。2）。 1〜5年のツールの約47％がSEEKの質問に対してリスクの高い回答を示し、94％がIPの質問に対してリスクの高い回答を示しました。 プロバイダーによって対処されたすべてのリスクの高いSEEK質問応答を持つツールの数が5％増加しました（95％から100％）（図3）。 この年齢範囲で対処されたすべてのIP質問に対処した場合、19％（65％から84％）のより顕著な増加が発生しました。

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討論

この研究は、いくつかの重要な発見を示しています。 プライマリケア環境の医療提供者は、WCVへのIPおよびSDHリスクを評価するためのスクリーニングツールを実装できると判断しました。 IP plus SEEKツールを使用すると、スクリーニング、トピックディスカッション、およびリソース配分がベースラインから増加しました。 両方の年齢層の子供がいる家族は、私たちの人口の社会的リスクよりも意図しない傷害のリスクを報告する傾向があります。

小児WCVにIPスクリーニングツールを導入した以前の研究と同様に、プロバイダーがリスクのある行動のカウンセリングを時間の経過とともに改善できることを示しました（Gittelman et al。、2015）。 わずか6か月で、1歳未満の子供を見ると、危険な行動についてのカウンセリングが80％に向上しました。 また、この以前の研究と同様に、CPRトレーニングなし、チャイルドシートの検査、<1-歳の子供のための壁への家具の固定など、同様の危険な行動が誘発されました（gittelman et="" al。、2015）。="" この発見は、毒物センターの番号を電話の近くに置くのではなく、これらの予防技術が家族によるより大きな努力を必要とするためである可能性があります（たとえば、訓練に行くか、壁にアイテムを固定する）。="" 家具の固定には、住宅の種類によっては特定の課題があります。="" 賃貸物件やアパートに住んでいる家族は、壁に何かを固定することをためらうかもしれません。="">

興味深いことに、回答者はSEEKの質問よりもIPに誤って回答する可能性が高かった。 ただし、医療提供者は、IPの質問と比較して、リスクの高いSEEKに対処する可能性が高くなりました。 IPに関するトレーニングの欠如（Wright、1997）または子供と大人の長期的な健康におけるSDHの役割への注目の高まりが、カウンセリングにおけるこの違いに影響を与えたと私たちは信じています（Foley et al。、2018; Yaeger et al。、2018; Conroy et al。、2010）。 家族がSDHの質問よりもIPの質問に間違って答える可能性が高い理由を特定するには、さらなる研究が必要です。

以前のQILCで、参加者は、IPトピックについて患者にカウンセリングするときに、カスタマイズされたリソースシートがあると役立つと報告しました（Gittelman et al。、2015）。 地域と国の両方の組織のリソースシートを用意し、それぞれの診療に合わせて特別に調整することで、医療提供者が家族とニーズに合ったリソースを簡単にリンクできるようになりました。 提供されたリソースシートにはSEEKとIPの両方のリソースが含まれていたため、家族がSEEKのニーズを文書化していない場合でも、ニーズが開示されなかった場合、またはニーズが後日開発された場合に備えて、リソースが提供されました。 すべてのリソースを1つの両面ページに配置することで、プロバイダーとオフィススタッフのプロセスが合理化されました。

メジャーおよび変更パッケージの一部としてバランスメジャーが含まれていませんでした。 ただし、プロバイダーは、アクション期間の電話会議、1対1のチーム練習コーチングコール、およびスクリーニングツールを使用した場合の潜在的な意図しない結果についての終了インタビューで非公式に質問されました。 訪問の長さや、スクリーニングツールではなく以前に取り上げられたトピックの変更は、具体的に追跡されませんでした。 プロバイダーは、多くのトピックについて話し合う必要のある家族との時間の長さが障壁であると指摘しましたが、多くの人は、段階的なスクリーニングツールに基づいて話し合いのトピックの焦点を絞ったリストを作成することで、全体的な訪問の効率が向上したことも共有しました。

この研究にはいくつかの制限があります。 プロバイダーがこのIPとSEEKQILCに参加する機会を求めたため、選択バイアスがあります。 その結果、プロバイダーは参加する意欲があったため、実践の変化を引き起こす可能性が高くなります。 さらに、プロバイダーはOAAPにもっと関与し、参加することを自己選択したプロバイダーであったため、QIの実践をすでに認識している可能性があり、スクリーニングツールを実践に移す準備ができていました。

定期的に。 参加プロバイダーは、毎月、年齢層ごとに5つのチャートをランダムに選択し、データを報告するように求められました。 プロバイダーが提供されたツールを一貫して使用しておらず、各年齢カテゴリのこれら5人の患者に対して毎月カウンセリングを行っている可能性があるため、潜在的な選択バイアスが発生した可能性があります。 アクション期間の電話では、参加者と話し合うことでこの可能性を排除しようとしました。 社会的望ましさのバイアスは、SEEKの質問への回答にも影響を及ぼし、家族がSEEKのトピックについて誤った回答をすることが少なくなる可能性があります。 最後に、このプロジェクトはランダム化比較試験とは対照的にQIであったため、スクリーニングツールの有効性は決定的なものではなく、追加の研究が必要です。

結論

プライマリケア提供者は、年齢に基づくIPおよびSDHの問題に対処する標準化されたスクリーニングツールをWCVに実装できます。 家族がリスクを自己認識した場合、プロバイダーは傷害行動とSDHトピックについてのカウンセリングを増やしました。 意図しないIPリスクは、SDHの懸念よりも顕著である傾向があるため、WCVで5歳未満の子供を持つすべての家族に対してIPのスクリーニングを強調する必要があります。

略語

AAP：米国小児科学会; ABP：American Board of Pediatrics; IHI：ヘルスケア改善研究所; IPとSEEK：怪我の防止とすべての子供のための安全な環境。 IP：怪我の防止; MOC：認証の維持。 OAAP：オハイオ支部、アメリカ小児科アカデミー; PCP：小児医療提供者; PDSA：Plan-Do-Study-Act; QI：品質改善; QILC：共同学習による品質改善。 SDH：健康の社会的決定要因。 SEEK™：すべての子供にとって安全な環境。 WCV：子供たちの訪問。

資金調達

このプロジェクトは、Healthy Tomorrow's Partnership for Childrenとオハイオ州保健・暴力・傷害防止プログラムからの助成金によって資金提供されました。 出版費用は、Injury FreeCoalitionforKids™によって賄われています。

データと資料の入手可能性

現在の研究中に使用および/または分析されたデータセットは、合理的な要求に応じて対応する著者から入手できます。

著者の貢献

SADとMAGは、研究の概念化と設計、データ収集機器の設計、データ収集の調整と監督、最初の原稿の起草、および原稿の批評的なレビューと改訂を行いました。 SAは、研究の概念化と設計、データの収集、初期分析の実施、初期原稿の草案作成、および原稿のレビューと改訂を行いました。 HSはプロジェクトの設計に取り組み、医師の採用を支援し、データを収集し、原稿を改訂しました。 MWAは初期の研究デザインに関与し、医師の募集を支援し、研究のための資金を確保し、原稿をレビューしました。 すべての著者は、提出された最終原稿を承認し、作業のすべての側面に責任を負うことに同意します。

倫理的承認と参加への同意

研究開始前に、シンシナティ小児病院の施設内審査委員会から承認を得ました。

競合する利益

著者は、この記事に関連する競合する利害関係や金銭的関係を開示する必要はありません。

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