前立腺がんの放射線療法と偶発的な精巣照射: 生殖腺機能への影響
Jul 20, 2023
アンドロゲン抑制の長期的な影響は前立腺がん (PCa) 患者で主に実証されており、心臓イベント、骨粗鬆症、メタボリックシンドローム、性機能障害のリスク増加など、ホルモン誘発性の幅広い副作用が伴います [1 ,2]。 PCa 患者における偶発的な精巣放射線照射がライディッヒ細胞の機能とテストステロン産生に影響を与えることは長い間知られていましたが [3,4]、単独の放射線療法後のテストステロン減少の程度と臨床的影響は依然として過小評価されています。
ここで我々は、PCa 放射線療法中の偶発的精巣照射および放射線誘発性性腺機能低下症に関する既存の証拠に光を当て、精巣照射を最小限に抑えるための将来の技術開発について議論することを目的としています。 偶発的精巣照射と PCa に対する治癒的外照射療法 (EBRT) 後のテストステロンレベルの低下との間に存在する用量反応関係の存在は、十分に確立されていません (表 1)。
Zagarsらは、3-次元原体放射線療法（3D-CRT）技術を使用し、標準的な分割で68Gyの治療を受け、精巣に平均2Gyの線量を受けた患者について、 彼らは、照射後 3 か月後のテストステロン レベルの 9 パーセントの減少率を推定しましたが、精巣線量と潜在的な性腺機能低下効果との間の明確な相関関係を実証できませんでした [5]。
一方、精巣に照射された線量と放射線誘発性性腺機能低下症を発症するリスクとの間には直線関係があることが石山らによって観察されている。 [6]: 強度変調放射線療法 (IMRT) 技術で 76 Gy の線量を照射すると、精巣に照射される平均線量は 5.3 Gy に比例して増加しました。 精巣に照射された 7 Gy の線量は、テストステロン レベルの 2- 分の 1 分の低下をもたらしました。
独占的EBRT[7]後、患者の75パーセントがテストステロンレベルの大幅な低下を経験し、ベースラインから最下点までの低下中央値は30パーセント、最初の低下までの時間中央値は6.4か月でした。 患者の最大 45% が治癒的 EBRT 後に生化学的性腺機能低下症を経験しており、特に BMI が高く、高齢で、テストステロンの最低値が低い患者ではテストステロン回復の可能性が低いことが観察されました。
ほとんどの患者では、EBRT 完了後 12 ～ 18 か月後にテストステロン レベルの完全な回復が観察されますが [8,9]、患者の最大 40 パーセントはベースラインのテストステロン レベルを回復できません [9]。 偶発的な精巣への放射線照射が生殖腺機能に及ぼす影響は判明していますが、性機能へのさらなる影響については、現時点では推測の域を出ていません。
Yuanらによって実証されたように、SBRTから19か月後のテストステロンレベルがベースラインに戻り、EPICホルモンスコアが安定しているにもかかわらず、患者は19-から24-までのEPIC性スコアの10.9ポイントの低下を示しました。このことは、治癒的放射線療法で治療された患者における性機能障害のより複雑な病因を示唆している[10]。
EPIC性的ドメインスコアのこの低下は、臨床的に検出可能な小さな差とのみ一致していましたが、陰茎球、陰部動脈、神経血管束などのリスクのある臓器への線量の最適化とともに、偶発的な精巣への放射線照射を最小限に抑えるよう注意する必要があります。 11-14] 勃起機能を維持するために提案されるべきである。 偶発的精巣線量とテストステロンの正常レベルへの回復時間との関係は、Pickles らによって研究されています。 [15]。
睾丸に送達される用量が多いほど、通常、テストステロンの最低値がより深く、より長くなり、テストステロンの回復時間が長くなります。 精巣への放射線照射によって誘発される長期にわたるテストステロンの回復が、長期的により良好な生化学的疾患制御と関連しているかどうかは、未解決で純粋に推測の域を出ない問題のままである[16]。
注目すべきことに、アンドロゲン除去と組み合わせた高線量放射線療法後のテストステロン回復までの時間は、DART01/05第III相ランダム化試験における臨床失敗に影響を与えることが示されていない[17]。 放射線治療技術に関する限り、特別な考慮に値する点がいくつかあります。 まず、定位放射線治療（SBRT）の普及により、標準的な分割療法と比較して精巣への積分線量が減少する可能性がありますが、放射線が精巣を直接通過することを避け、散乱線量を制限する必要がある場合には注意が必要です。共面ロボットアームデバイスが使用される[18]。
サイバーナイフ [19] を用いて 5 回に分けて 36.25 Gy で治療を受けた 26 人の患者のシリーズでは、精巣に照射された平均線量は 2.1 Gy で、3D-CRT [20,21] または IMRT [6] 技術を使用した他のシリーズと同様でした。しかし、総送達線量がより高いスケジュールと比較すると、比例してより高くなります。 それにもかかわらず、このシリーズでは、1年後の絶対減少の中央値が3.3 nmol/L（-23パーセント）であったため、治療後に治療に関連した性腺機能低下症を経験した患者は一人もいませんでした。 SBRT で治療された 636 人の患者からなる最大のシリーズで、Yuan et al. たとえ治療前の生殖腺機能が正常であった患者のサブグループがすべての期間でテストステロンレベルの有意な低下を経験した唯一の患者であったとしても（約20パーセント）、テストステロンレベルの有意な変化を実証することはできなかった[10]。
第二に、キロ電圧コーンビームコンピュータ断層撮影法 (kVCBCT) を使用した画像誘導の日常的な使用は、追加の偶発的放射線源となり、精巣線量が最大 300 パーセント増加します [22]。 睾丸に送達される累積線量に対するオンライン腫瘍追跡の線量測定上の影響は現在まで調査されていないが、非電離追跡システムはフラクショナル内運動制御の非照射代替手段となる可能性がある[23]。
同様に、磁気共鳴誘導放射線療法 (MRgRT) を使用した適応システムの使用は、MIRAGE 第 III 相試験で実証されたように、放射線誘発毒性の軽減においてさらに前進する可能性があります [24]。 要約すると、広範な放射線誘発毒性の中で、偶発的な精巣照射によって誘発される性腺機能低下症は、治癒的放射線療法で治療された PCa 患者に観察される、しばしば無視され、過小評価されている副作用を構成します。 性機能と疾患制御との関係はまだ解明されていないが、治癒目的でPCa患者に放射線を照射する場合には、精巣線量を制限しようとする計画の最適化と画像誘導におけるアプローチが強く推奨される。
参考文献
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