CKD ステージ 4 の患者では造影 CT を避けるべきか?
Jan 04, 2023
造影剤による急性腎障害に関する懸念は、半世紀以上にわたって臨床上の意思決定に影響を与えてきました。 造影剤による急性腎障害は、一般的に院内急性腎障害の重要な原因であると考えられています。 造影剤によって引き起こされる腎臓の損傷をどのように治療するかは、さらに検討する必要があります。
2022 年 11 月、世界的な権威あるジャーナル「ニュー イングランド ジャーナル オブ メディスン」 (NEJM) は、症例の要約を発表しました。疑い、議論する業界の有名人を招待します。 専門家はどのような素晴らしい洞察を与えましたか? のぞいてみましょう！
基本情報：
患者は男性、65歳。
主訴: 6 時間前、彼女は突然の呼吸困難、胸の不快感、軽度のめまいで救急外来を受診しました。
現病歴：胸部不快感と軽度のめまいを伴う呼吸困難。
History: type 2 diabetes mellitus, Ⅱ degree obesity BMI>35、冠状動脈性心疾患、慢性腎臓病 eGFR 28mL/(min・1.73m2)。
身体検査: 体温は正常、血圧は 135/88mmHg、心拍数は 109 回/分、呼吸数は 22 回/分、酸素飽和度は 87%、下肢に浮腫はありませんでした。
補助検査:
心電図は、STセグメントとT波の変化のない洞性頻脈を示しました。
D-ダイマーレベルは 724 ng/mL (基準範囲<650 ng/mL).
高感度トロポニンIは検出されませんでした。
あなたが現在この患者を診察している救急医である場合、肺塞栓症が存在するかどうかを判断するために、CT、できれば造影剤を使用した造影 CT を検討するのが一般的です。 しかし、あなたは CKD ステージ 4 の患者に直面しています。以下に 2 つの治療オプションがあります。どちらを選択しますか?
オプション 1: 造影 CT が推奨される
このケースは、救急部門の臨床医が非常によく知っている場面を表しています。 患者にはリスクの高い臨床症状と徴候があり、造影剤を使用した強化された CT 検査により、診断を迅速に確認できます。 しかし、患者さんはCKDステージ4。
この患者は、肺塞栓症のさらなる診断を緊急に必要としています。 (1) 肺灌流/換気イメージングは、造影剤増強 CT 検査の代替として使用できますが、この検査には多くの制限があります。 最適な条件下であっても、灌流/換気イメージングは、リーダー間で矛盾して解釈される場合があります。 他の疾患の診断としてCT検査を強化。 (2) 肺塞栓症の明確な証拠がない場合に抗凝固療法を開始できるように、両側下肢静脈の超音波検査を使用して深部静脈血栓塞栓症を診断できます。 ただし、超音波画像を解釈できる放射線科医と、ポイントオブケア超音波検査の訓練を受けた臨床医が必ずしも同時に存在するとは限りません。 さらに、この患者には深部静脈血栓塞栓症の臨床徴候はありませんでした。
超音波検査の結果が陰性であった場合、この検査方法を使用すると、心肺疾患の明らかな徴候を伴うこの患者の診断と治療のタイミングが遅れることになります。 (3) 全身抗凝固薬による経験的治療も選択肢の 1 つですが、出血のリスクがあります。 静脈血栓塞栓症の患者の 2% は、初期治療中に大出血を経験する可能性があります。 (4) さらなる補助検査を行わないことは不適切である。 急性肺塞栓症の診断と治療が遅れると、患者の短期的な死亡や長期的な合併症のリスクが高まります。
過去 10 年間、何百万人もの患者のデータを分析したいくつかの大規模な観察研究により、造影剤の静脈内投与による急性腎障害のリスクが以前に考えられていたよりもはるかに低いことが示されました。 2020 年米国放射線学会と国立腎臓財団は、利用可能なエビデンスを検討し、CKD 患者における静脈内ヨウ素造影剤の使用に関する最新のガイドラインを公開しました。 eGFRが45mL/(min・1.73m2)以上の場合、造影剤による急性腎障害のリスクはゼロに近く、eGFRが30-44mL/の場合、報告されています。 (min·1.73m2)、造影剤による急性腎障害のリスクはほぼゼロです。 けがのリスクはわずかに高かっただけです (2% 以下)。
重度の腎疾患（eGFR）の患者の場合<30mL/[min·1.73m]2), the evidence for this is less clear, as no studies have adequately and reliably assessed the use of contrast media in this population. risk. However, a meta-analysis of relevant research data (including more than 3500 patients with eGFR <30mL/[min·1.73m2]) showed that there was no independent association between acute kidney injury and the use of contrast media. The American College of Radiology and the National Kidney Foundation acknowledge that in patients with CKD stages 4 or 5, there may be an increased risk of acute kidney injury following the administration of contrast media, but advise against evaluating or treating a potentially life-threatening diagnosis based solely on renal function.
この症例の抄録に示されている患者にとって、急性肺塞栓症の診断を見逃すリスクまたは診断が遅れるリスクは、強化された CT に起因する可能性のある急性腎障害の潜在的なリスクをはるかに上回りました。 American College of Radiology および National Kidney Foundation のエビデンスとコンセンサス勧告に基づいて、腎転帰に影響を与えることが知られている領域に焦点を当てた造影 CT と積極的な腎温存措置をお勧めします。急性疾患を迅速に治療します。
オプション 2: 造影 CT を回避するための推奨事項
この症例で説明されている患者は、臨床医が肺塞栓症の可能性を評価するのに役立つツールであるウェルズ基準によると、肺塞栓症の中程度のリスクを示唆する徴候と症状を示しました。 肺塞栓症は一般的であり、致命的になる可能性があり、診断には画像検査が必要です。 ヨード造影剤の禁忌がない患者では、最も適切な検査は胸部造影 CT 血管造影であり、American College of Radiology の妥当性スコアは 9 (1 ～ 9.9 のスケールで) であり、CT 血管造影は肺塞栓症を正確に診断できます。その感度と特異性の高さ。
ヨウ素造影剤が禁忌の患者の場合、オプションの検査には、テクネチウム -99m 換気灌流スキャン、胸部 X 線撮影、および下肢静脈のカラー ドップラー超音波検査が含まれます。 これらの検査は CT 血管造影ほど正確ではありませんが、リスク評価と診断に意味のある情報を提供でき、American College of Radiology によって「一般的に適切」と見なされ、ヨード造影剤を必要としません。 どの検査を実施するかを決定する際、医師はヨード造影剤が禁忌であるかどうかを判断する必要があります。
造影CTを受けるCKDステージ4または5の患者における造影剤による急性腎障害のリスクはどれくらいですか? リスクは不明ですが、アメリカ放射線学会と国立腎臓財団の推定では 0 から 17% の範囲です。 造影剤による急性腎障害に関する過去のデータは、適切な対照が欠如していること、および造影剤による急性腎障害と造影剤による急性腎障害を混同しているため、混同されてきました。 過去 10 年間に実施された研究は、真のリスクを明らかにするのに役立ちましたが、限界もあります。
倫理的な考慮事項と高リスク コホートのサンプル サイズが限られているため、現在、CKD ステージ 4 または 5 の患者における造影剤による急性腎障害のリスクを直接評価する無作為化試験はありません。傾向スコアの一致またはその他の高度な制御方法に合わせて調整された分析を使用して、救急部門の患者を含む造影 CT を受けている高リスク患者は、相反する結果を生み出しています。 結論。 いくつかの研究では、CKD ステージ 4 または 5 の患者における造影剤による急性腎障害 (透析の有無にかかわらず) のリスクが示されていますが、他の研究では示されていません。
このような結果に基づいて、米国放射線学会と国立腎臓財団は、CKD ステージ 4 の患者における造影剤による急性腎障害のリスクは不確実ではあるが無視できないと結論付けました。 eGFR が 30 ～ 44 mL/(min 1.73 m2) (リスク 0 ～ 2%) または 45 mL/(min 1.73 m2 ) (リスク約 0)。 ここに示されているケースでは、患者の eGFR は<30 mL/(min·1.73 m2), at which level the risk of contrast-induced acute kidney injury is less certain.
さらに、American College of Radiology と National Kidney Foundation は、CKD ステージ 4 の患者に対して、造影 CT 検査は比較的禁忌であると指摘しています。 したがって、代替の診断方法が保証されます。
詳細情報:ali.ma@wecistanche.com
