CKD患者の心不全に対する治療戦略と注意点は何ですか?
Apr 13, 2023
駆出率低下を伴う心不全（HFrEF）は、CKD 患者によく見られる併存疾患です。 HFrEF患者の約50パーセントは推定糸球体濾過率（eGFR）を持っています<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?
クリックして、キスタンケ・デザートティコラの腎臓に対する副作用と利点を確認してください
2023年2月、Current Heart Failure Reportsはフランスからの総説を発表し、CKDを有するHFrEF患者にとって利用可能な薬剤には、アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）、アンジオテンシン受容体II拮抗薬（ARB）、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害剤（ARNI）が含まれると指摘した。 ）、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）、ナトリウム-グルコース共輸送体2阻害剤（SGLT-2i）。 しかし、HFrEFのみを有する患者と比較して、CKDを合併するHFrEFを有する患者の投薬方法はより複雑であり、より多くのCKD特有の有害事象リスクに注意を払う必要がある。
心不全を合併したCKD患者における薬物使用の現状
臨床現場では、腎機能評価には通常 eGFR が使用されます。 ただし、eGFR は個々の患者の生理学的状態や薬剤の使用によって影響を受ける可能性があるため、医師は限界があることを認識する必要があります。 たとえば、eGFR は、筋肉量が異常な患者や利尿薬を服用している患者の腎機能を正確に反映しません。 さらに、薬物、糖尿病、ACEi/ARB、非ステロイド性抗炎症薬なども eGFR に影響を与える可能性があります。 ただし、これらの薬の効果が現れる部位は異なります。 たとえば、ACEi/ARB および利尿薬は患者の腎灌流に影響を及ぼし、それによって eGFR に影響を与える可能性があります。 非ステロイド性抗炎症薬は、腎間質および尿細管に影響を与える可能性があります (図 1)。 つまり、CKD や心不全の治療に一般的に使用される薬剤は腎機能に影響を与える可能性があります。 医師は上記の影響要因をよく理解し、患者の治療中に腎機能の変化に注意を払う必要があります。
図 1 GFR に影響を与える要因
図 2 は、さまざまな eGFR レベルでの HFrEF を伴う CKD 患者における薬物使用を示しています。 多くの患者は投薬状態が安定しておらず、定期的に投薬を中止したり再開したりすることは注目に値します。 また、eGFR 60ml/min/1.73㎡以上の患者と比較して、eGFR患者の服薬状況<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.
図 2 HFrEF を伴う CKD 患者における薬物使用
HFrEFを伴うCKD患者の薬物使用は複雑ですが、主にACEi/ARB、ARNI、MRA、β遮断薬、SGLT-2iの5つの薬物に焦点を当てています。
5大薬物療法
1 ACEi/ARB
ACEi/ARB はどちらも糸球体の血行力学に直接影響を与える可能性があり、それによって内部血圧が低下し、eGFR の低下につながります。 しかし、長期的には、ACEi/ARB は患者の eGFR を維持し、高血圧による患者の糸球体の損傷を防ぐのに役立ちます。 したがって、ACEi/ARBによって引き起こされる「腎臓損傷」は一過性であり、短期的にはeGFRを低下させるが、長期的には患者のeGFRを維持するのに有益である。
最近の証拠は、臨床実践において、eGFRを有するCKD患者の心血管への利益のためにACEi/ARBを継続すべきであることを示唆している<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.
2 アーニ
ARNI は心不全治療のための新しい薬です。 心不全の治療に加えて、患者の GFR も増加します。 臨床現場では、ARNI は、患者が CKD であるかどうかに関係なく、患者の心血管死亡率および心不全入院のリスクを大幅に改善できます。 ARNI は透析患者にとっても安全で効果的です。
ARNI は血圧を大幅に低下させる可能性があり、これにより腎灌流の低下や腎臓への永久的な損傷が生じる可能性があることは注目に値します。 ACEi とは対照的に、この損傷は不可逆的であるようです。 いくつかの事後分析では、eGFR の長期保存と腎イベントのリスク軽減の点で、ARNI が ACEI よりも大幅に優れていることが示されました。 ただし、これらのデータ分析では重度の低血圧患者は除外されていました。 これは、HFrEFを有するCKD患者がARNI治療を受ける際には、重度の低血圧と腎灌流低下を避けるために血圧と腎灌流に注意を払う必要があることを意味します。
3 MRA
MRA は、ミネラルコルチコイド受容体の異常な過剰活性化を防ぎ、それによって心臓および腎臓に関連した炎症および線維症を治療します。 既存の証拠は、MRAがeGFRを伴うCKDを有するHFrEF患者を安全かつ効果的に治療できることを示している<60ml/min/1.73㎡.
メタ分析では、透析患者に MRA を使用すると、心血管イベントのリスクを大幅に軽減できることが示されました。 さらに、新しい非ステロイド性選択的 MRA であるフィレノンは、CKD の進行と心血管イベントのリスクを遅らせることができ、高カリウム血症のリスクは低いです。 これは、フィレノンが従来の MRA よりも安全で効果的であることを示唆しています。
4つのベータブロッカー
ベータ遮断薬は、腎血行動態に直接影響を及ぼさない唯一の薬剤です。 10件の臨床研究を含むメタアナリシスでは、β遮断薬がCKD患者の心血管疾患の転帰を改善する可能性があり、eGFRが30～44ml/分/1.73㎡の患者にも有効であることが示された。 さらに、β遮断薬は腎機能の悪化を引き起こさなかった。 結論として、β遮断薬は腎機能に悪影響を与えることなく、CKD患者の心不全を予防および治療することができます。
5 SGLT-2i
複数の研究により、SGLT{0}i は eGFR が 20 ～ 30 ml/min/1.73㎡ の患者を含む CKD 患者に対して顕著な心腎保護効果があることが示されています。 一部の患者は、SGLT-2i を初めて服用した後、短期的に eGFR の低下を経験する可能性がありますが、長期的には、SGLT-2i は eGFR の低下速度、つまり病気のリスクを大幅に軽減できます。末期腎疾患の発症、または腎因による死亡。
有害事象
HFrEFを伴うCKDの治療を受けた患者によく見られる有害事象には、腎機能の悪化、高カリウム血症、低血圧などがあります。 ただし、これらの有害事象のリスクと患者への害は、処方を監視し調整することで軽減できます。
1 腎機能の低下
HFrEF 患者では、腎機能の悪化（血清クレアチニンの増加 > 0.3 mg/dl）が一般的な現象です。 ACEi/ARB、SGLT-2i、ARNI など、心不全の治療に使用されるほとんどの薬剤は eGFR を低下させる可能性がありますが、これらの変化は通常、患者の血行動態の変化に関連しており、腎臓や腎臓への重大な損傷を意味するものではありません。糸球体。 長期的には、薬を服用している患者の方が、服用していない患者よりも腎臓病の進行が遅くなります。 したがって、心不全治療のためのこれらの薬剤は、腎毒性薬ではなく、腎血行動態調節薬と見なされるべきです。 上記の薬の使用の初期段階で、患者のクレアチニンレベルが急激に上昇した場合は、腎臓の血液循環を評価し、タイムリーな介入措置を講じるために腎臓ドップラー検査を実行する必要があります。
2 高カリウム血症
高カリウム血症は、CKD 患者における ACEi/ARB または MRA の中止の主な理由であり、これは 2 つの重要な要因に関連しています。①高カリウム血症による死亡リスクが高い。 ②一般集団と比較して、CKD患者は高カリウム血症になりやすいが、ACEi/ARBやMRAの使用はこのリスクを悪化させる。 ただし、次の 4 つのアプローチにより、患者が高カリウム血症を発症するリスクを軽減できます。
①腎機能に応じて薬の量を調節します。 たとえば、スピロノラクトンの用量はできる限り少なくし、投薬頻度は週に 2-3 回に調整する必要がありますが、血中カリウム濃度はリアルタイムで監視する必要があります。 STRONGHF 研究では、処方と血中カリウムのモニタリングを調整することで、患者の 80% が MRA を使用できることが示されました。
② パティロマー、シクロケイ酸ジルコニウムナトリウム等のカリウム結合剤を積極的に使用する。 DIAMONDの研究では、パティロマー群はプラセボ群と比較して高カリウム血症のリスクが低いことが示されました（HR {{0}}.63; P=0.006）。 ACEi/ARB療法を受けている進行性CKD（eGFR=15ml/min/1.73㎡）患者において、高カリウム血症のリスクはパティロマー群で有意に低かった（60パーセント対15パーセント；P<0.001）。
③SGLT-2i の使用により、高カリウム血症のリスクを大幅に軽減できます。 50,000人の患者を含む大規模なメタ研究では、SGLT-2iはプラセボと比較して高カリウム血症のリスクを16パーセント大幅に減少させましたが、低カリウム血症のリスクは増加しませんでした。 さらに、心不全患者でも同様の結果が得られました。
④ 低カリウム食も高カリウム血症のリスクを軽減します。
3 低血圧
低血圧は心不全患者によく見られます。 しかし、心不全患者の低血圧は、収縮機能の変化、体積の減少、薬物の影響など、さまざまな要因によって引き起こされます。 したがって、上記の薬剤を使用する場合には、利尿剤を服用しているかどうか、最近下痢や脱水症状が起きていないかなど、患者さんの病歴や服薬状況をよく聞き、低血圧を起こさないようにする必要があります。 さらに、低血圧の既往歴のある心不全患者の場合は、処方を慎重に調整する必要があります。
シストはどうですかアンシュは腎臓病を治療しますか？
カンカシは、腎臓病の治療に中国医学で一般的に使用される伝統的な漢方薬です。 科学的研究により、カンクサには腎臓病の治療に効果的ないくつかの薬効があることが示されています。
まず、カンカンケには免疫系の強化に役立つ免疫調節効果があり、一般に炎症反応が関与する腎臓病の治療において重要です。
第二に、カンクには、抗酸化作用と抗炎症作用を持つフェニルエタノイドグリコシド（PEG）と呼ばれる一群の天然化合物が含まれています。 これらの特性は、腎臓損傷の主な原因の 2 つである酸化ストレスと炎症から腎臓を保護するのに役立ちます。
最後に、カンザスは腎臓の細胞成長と再生を促進するサイトカインとケモカインの産生を増加させることが示されており、これは腎機能の改善に役立ちます。
全体として、カンクサは炎症を軽減し、酸化ストレスから保護し、腎臓における細胞の成長と再生を促進することにより、腎臓病の効果的な治療法となります。
参考文献:
1. Enachi S、Schleef M、Hadjseyd CE、他。 駆出率の低下を伴う心不全および慢性腎臓病における疾患修飾療法の漸増における課題と機会。 カーハートフェイルレプ. 2023 2 28.
