常染色体優性多発性嚢胞腎患者の抗リン脂質症候群: 月の表面
Aug 14, 2024
抽象的な
抗リン脂質症候群 (APS)珍しいです凝固障害12週間にわたる特異的抗体力価の上昇を伴う臨床所見と画像所見の組み合わせによって診断された。次の症例報告では、広範な常染色体優性遺伝を持つ患者の、珍しく困難な入院経過について説明します。多発性嚢胞腎（ADPKD）多剤耐性尿路感染症（UTI）の治療を受けている。その後、患者は多発性深部静脈血栓症（DVT）を発症し、抗リン脂質症候群であることが判明した。ワルファリン、選択の抗凝固剤抗リン脂質症候群の場合、直接経口抗凝固薬よりも脳内出血の可能性が高くなります。常染色体優性遺伝の患者にとって、これは特に困難です。多発性嚢胞腎頭蓋内動脈瘤（ICA）を発症する傾向が高くなります。
カテゴリ:感染症、腎臓学、血液学
キーワード:深部静脈血栓症（DVT）、常染色体優性多発性嚢胞腎、複雑性尿路感染症、原因不明の発熱、自己免疫疾患
導入
抗リン脂質症候群 (APS) は、体内で産生される炎症性抗体が内皮細胞の内層と相互作用し、広範な静脈または動脈の血栓症を引き起こす稀な疾患です。 APS の正確な病因は依然として不明です。しかし、遺伝的素因だけでなく、特定の抗体の産生増加につながる可能性のある環境への曝露も寄与しているようです。 APS の診断には、ループス抗凝固抗体、抗カルジオリピン抗体、または抗ベータ-2-糖タンパク質抗体のいずれかの上昇を伴う、原因不明の血栓性イベントが含まれます。一時的な増加を排除するために、力価上昇は少なくとも 12 週間間隔で測定する必要があります。常染色体優性多発性嚢胞腎 (ADPKD) と APS の間に直接の相関関係はありませんが、ADPKD は尿路感染症 (UTI) の可能性を高めることが知られています [1]。この感染過程により患者の血栓閾値が低下し、根底にあるAPSが明らかになった可能性があります。この症例報告では、多剤耐性尿路感染症の治療を受けたADPKD患者の、これまで報告されていなかった異常な入院経過について説明します。患者は発熱状態が続いており、抗体の上昇を伴う深部静脈血栓症が3回同時に発生していることが判明し、APSと診断された。患者を生涯ワルファリンで治療するという決断は、私たちの患者にとって困難なことであり、今後さらに議論される予定です。
事例紹介
私たちは、広範な肝臓病変を伴う ADPKD の過去の病歴を持つ、51- 歳の男性の症例について説明します。患者は当初、プロテウス属による複雑性尿路感染症（UTI）の治療のために入院していた。尿培養で分離された微生物。セフェピムの静脈内（IV）投与からなる治療コースが完了したにもかかわらず、患者は発熱したままでした。腹部と骨盤のコンピューター断層撮影 (CT) では、肝臓と腎臓の両方に無数の嚢胞が見つかりましたが、これは患者にとって以前からわかっていたことでした。肝嚢胞は 2 mm から 6 cm まで変化し、肝臓全体に広がっていました (図 1)。
腎臓の病変も広範囲に及んでおり、3.6 cm もの嚢胞が観察されました (図 2)。
皮下予防的抗凝固療法を受けていたにもかかわらず、DVTが突然発症したため、凝固亢進検査が必要となった。その結果、β{{0}}糖タンパク質免疫グロブリンM（IgM）と抗カルジオリピン抗体の上昇が顕著であり、DVTの予備診断が示唆された。 APS。患者は、60-80 秒の標的活性化部分トロンボプラスチン時間 (aPTT) で 25,{2}} 単位の未分画ヘパリン点滴で治療されました。患者の発熱は治まり、最終的にはアピキサバン（当施設でDVTに推奨されている直接経口抗凝固薬（DOAC））を服用して退院した。 12週間後の追跡調査で、患者の血清学パネルが再度検査されたところ、β-2-糖タンパク質IgMおよび抗カルジオリピン抗体力価の上昇が持続していることが示され、APSの診断が完了した。現在、患者の抗凝固療法はワルファリンに移行されており、目標 INR は 2.0-3.0 であり、これは APS と診断された患者の標準治療法です [2]。
議論
APS は、動脈血栓症、静脈血栓症、小血管血栓症、および/または流産の存在下での抗リン脂質抗体 (APA) の持続を特徴とする自己免疫疾患です [2]。抗リン脂質抗体には、抗カルジオリピン、ループス抗凝固剤、または抗ベータ-2-糖タンパク質-1 抗体が含まれます。 APS の札幌分類では、APS を診断するために少なくとも 1 つの検査基準と 1 つの臨床基準の存在が必要です [3]。臨床検査基準には、ループス抗凝固物質、または中力価から高力価の抗カルジオリピン抗体または抗ベータ-2-基準糖タンパク質-1抗体の IgG または IgM の存在が含まれており、12 週間間隔の 2 回の検査で陽性でなければなりません。臨床基準には、血管血栓症および/または流産が含まれます。
APS の病態生理学は完全には明らかではありません。これらの抗体が内皮細胞内のリン脂質、リン脂質複合体、およびリン脂質結合タンパク質と相互作用することは一般に認められています。ベータ-2-糖タンパク質-1に対する抗体は主な病原体であると考えられ、内皮細胞、好中球、血小板を活性化し、通常は抗凝固作用を示す内皮表面を凝固促進表現型に変化させます[4]。これらの自己抗体の起源は不明ですが、環境要因、遺伝的要因、炎症の存在の間の相互作用の産物である可能性が最も高くなります[5]。一部の研究者は、APS の血栓形成を「ツーヒット」モデルで仮説を立てています。これは、内皮への「ファーストヒット」損傷が内皮に血栓形成を促進する「セカンドヒット」損傷を受けやすくすることを説明しています [4]。 APA の他の標的には、補体、組織プラスミノーゲン活性化因子、プロトロンビン、トロンビン、アンチトロンビン、活性化プロテイン C、アネキシン 2 およびアネキシン V が含まれます [6]。
ある研究では、ADPKD 患者の 30-50% が最終的に尿路感染症を発症すると推定しています [1]。 ADPKD 患者では、特に腎嚢胞の間質性炎症マーカーの数が増加していることが示されています [7]。患者のUTIに関連する炎症過程全体が、患者の以前は無症状だったAPSを明らかにする役割を果たしている可能性がある。患者の DVT が UTI のみによるものであれば、12- 週間の追跡調査で検出された抗体は炎症反応に続発したものであるため、減少すると予想されます。このような抗体の持続性は APS の診断に役立ちます。炎症は古典的に APS に関連する重要な特徴ではありませんが、APS の臨床症状の発症における炎症マーカーの役割が複数の研究で実証されています [8]。
私たちの患者にとって抗凝固療法の選択については話し合う価値があります。ワルファリンは、APS で選択される抗凝固薬であり、最近の研究では、ワルファリンで治療された患者では、DOAC と比較して再発性血栓症が 3 倍減少することが実証されました [9]。しかし、ワルファリンは、DOAC と比較して頭蓋内出血の可能性の増加とも関連しています [10]。 ADPKDにおける頭蓋内動脈瘤（ICA）の有病率が知られているため、これは患者にとって臨床上のジレンマである[11]。現在、ADPKD における抗凝固療法の選択に関する明確なガイドラインはありません。 APSの診断には12週間の間隔をあけて陽性血清学的検査が必要であるため、我々は当初、アピキサバンを投与された患者を退院させた。さらに、患者の寝たきりの臨床状態は、ワルファリンに関連する INR モニタリングにとってさらなる課題となっていたでしょう。 12-週間の追跡調査で APS と診断されたため、患者はガイドラインに従ってアピキサバンからワルファリンに移行しました。患者は、ICA の開発のために磁気共鳴血管造影 (MRA) による綿密な監視を必要とします。患者が ICA を発症した場合は、ワルファリンによる抗凝固療法を再評価する必要があります。ワルファリンを服用している ADPKD 患者における MRA 監視の程度も、文献におけるもう 1 つのギャップであり、将来的に調査される価値があります。
結論
患者の珍しい入院経過と困難な調査結果は、素晴らしい教育の機会につながりました。私たちの ADPKD 患者は複雑な尿路感染症の治療を受けましたが、複数の DVT を患っていることが判明し、APS の診断が判明しました。 APSにはワルファリンが好まれますが、ICAではリスクが高いため、抗凝固薬の選択は困難でした。これは、ICAを発症する傾向があるADPKD患者にとって特に懸念すべきことです。文献におけるこの現在のギャップは、将来の研究で調査される価値があります。
追加情報
開示
人間の被験者: すべての著者は、この研究には人間の参加者や組織が関与していないことを確認しました。利益相反: ICMJE 統一開示フォームに従って、すべての著者は次のことを宣言します: 支払い/サービス情報: すべての著者は、提出された作品に対していかなる組織からも金銭的支援を受けていないことを宣言します。金銭的関係: すべての著者は、現在、または過去 3 年間に、提出された作品に利害関係を持つ可能性のある組織と金銭的関係がないことを宣言しています。その他の関係: すべての著者は、提出された作品に影響を与えたと思われる他の関係や活動は存在しないと宣言しています。
参考文献
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2. サマリターノ LR: 抗リン脂質症候群。ベストプラクティス臨床リウマトール。 2020、34:101463。 10.1016/j.berh.2019.101463
3. ブスタマンテ JG、ゴヤル A、バンサル P、シンハル M: 抗リン脂質症候群。スタットパールズ、トレジャーアイランド。 2021年。
4. Chaturvedi S、McCrae KR: 抗リン脂質症候群の診断と管理。 Blood Rev. 2017、31:406-17。 10.1016/j.blre.2017.07.006
5. Willis R、Pierangeli SS: 抗リン脂質抗体症候群の病態生理学。自動免疫のハイライト。 2011、2:35-52。 10.1007/秒13317-011-0017-9
6. ペンゴ V、デナス G: 血栓性抗リン脂質症候群 (APS) の診断と治療: 個人的な観点。血栓耐性2018、169:35-40。 10.1016/j.thromres.2018.07.011
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8. de Groot PG、Urbanus RT: 抗リン脂質症候群: 非炎症性疾患ではありません。セミン血栓ヘモスト。 2015、41:607-14。 10.1055/秒-0035-1556725
9. Williams B、Saseen JJ、Trujillo T、Palkimas S: 単一または二重抗体陽性抗リン脂質症候群患者における直接経口抗凝固薬とワルファリンの比較。 J 血栓血栓溶解療法。 2021、10.1007/秒11239-021-02587-0
10. Foerch C、Lo EH、van Leyen K、Lauer A、Schaefer JH: 直接経口抗凝固薬下での脳内出血形成。脳卒中。 2019、50:1034-42。 10.1161/ストロークアハ.118.023722
11. Huston J 3rd、Torres VE、Wiebers DO、Schievink WI: 磁気共鳴血管造影による常染色体優性多発性嚢胞腎における頭蓋内動脈瘤の追跡調査。 J Am Soc ネフロル。 1996、7: 2135- 41。 10.1681/ASN.V7102135
