新型コロナウイルス感染症 (COVID-19) と慢性腎臓病: レビューの最新概要
Jul 20, 2023
概要
1. 背景
コロナウイルス感染症（COVID-19）により、世界中で 350 万人以上が死亡しています。 新型コロナウイルス感染症 (COVID-19) は主に肺に影響を及ぼしますが、さまざまな併存疾患がその転帰に影響を与える可能性があります。 私たちは、慢性腎臓病（CKD）が新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染、入院、死亡率、重症度に及ぼす影響を評価するためのレビューの概要を実施しました。
2. 方法
出版済みおよびプレプリントのデータベースを検索しました。 2020 年 8 月以降に出版された一次研究を検索してレビューを更新し、AMSTAR ツールを使用して最も更新され、質の高いレビューを優先しました。
3. 結果
69件の系統的レビューと66件の一次研究を含めました。 28 件のレビューで、COVID-19 患者における CKD の有病率は 0.4 ～ 49.0 パーセントの範囲であったと報告されています。 ある系統的レビューでは、CKD および COVID-19 患者の入院リスクが増加することが示されました (RR=1.63、95% CI 1.03-2.58) (中程度の確実性)。 一次研究でも、そのような患者の入院が統計的に有意に増加していることが示されました。 37件の系統的レビューにより、CKDおよび新型コロナウイルス感染症患者の死亡リスクが評価された。 CKD および COVID-19 患者の死亡率に関する一次研究からの統合推定値は、HR 1.48 (95 パーセント CI 1.33 ～ 1.65) (中程度の確実性)、OR 1.77 (95 パーセント CI 1.54 ～ 2.02) (中程度の確実性) を示しました。 RR は 1.6 (95 パーセント CI 0.88 ～ 2.92) (確実性は低い)。
4. 結論
私たちのレビューでは、CKD が COVID-19 の不良転帰に及ぼす影響を強調し、CKD 患者における COVID-19 感染を防ぐ戦略を特定することの重要性を強調しています。
5. キーワード
COVID-19 · SARS-CoV-2 · 慢性腎臓病 (CKD) · 死亡率 · 入院
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序章
2019 年 12 月に出現して以来、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス 2 (SARS-CoV-2) は、本稿執筆時点で世界中で 2 億 4,000 万人以上の確定症例と 500 万人以上の死亡を引き起こしています [1]。 世界保健機関 (WHO) は、2020 年 3 月にこれが世界的なパンデミックであると宣言しました。複数の研究で、さまざまな併存疾患と 2019 年コロナウイルス感染症 (COVID-19) の結果との関連性が評価されています [2、3]。 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は肺に優先的に影響を及ぼし、腎臓を含む複数の臓器系に影響を及ぼす可能性があります。
慢性腎臓病 (CKD) の世界的な有病率は 9 ～ 12 パーセントであると推定されています [4]。 CKD の発生率は年齢とともに増加し、推定 CKD 人口の約 38 パーセントが 65 歳以上です [5]。 CKD の定義と分類は、国立腎臓財団腎臓病アウトカム品質イニシアチブと、推定糸球体濾過率 (eGFR) に基づいて CKD を 5 段階に分類する国際腎臓病改善グローバルアウトカム (KDIGO) ガイドライン グループによって確立され、承認されています (レベル）、ステージ 5 を透析依存型と透析非依存型にさらに下位分類します [6]。 進行性CKDは、全死因死亡率および罹患率のリスクの顕著な増加と関連している[7]。 CKD患者の死亡率の50%は心血管疾患が原因であると推定されているが、進行性CKD患者における非心血管疾患の罹患率および死亡率の主な原因として感染症が認識されている[8-11]。
この最新のレビュー概要では、新型コロナウイルス感染症患者のさまざまな転帰に対する CKD の影響を要約することを目的としています。 私たちは、CKD患者の新型コロナウイルス感染症の発生率、重症度、入院のリスク、死亡率を評価するために、利用可能な系統的レビューと大規模な一次研究を検討しました。
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材料および方法
この概要のプロトコルはオンラインで公開されており、PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews) で入手できます。 登録番号はCRD42021227974です。 審査プロセスを通じて、プロトコルで報告された事前に指定された基準からの修正はありませんでした。 結果は、系統的レビューおよびメタ分析のための優先報告項目 (PRISMA) ガイドライン [12] に従って報告されます。
1. 包含基準と除外基準
まず、2020 年 1 月 1 日から 2021 年 1 月 5 日までの CKD 患者における COVID-19 の転帰を報告した系統的レビューの概要を調査しました。系統的レビューを検索した後、2020 年 8 月以降に発表された一次研究を特定して検索を更新しました。はレビューを最後に検索した日付です。 遡及的、前向き、横断的観察研究を含む、あらゆるデザインの出版済みおよび未発表の研究をすべて含めました。 このレビューには、CKDを患っている、COVID-19の疑いまたは確認された成人患者の研究が含まれていました。 この最新情報は、1,000 人を超える新型コロナウイルス感染症患者を対象とした一次研究に焦点を当てています。 小児、妊婦、腎移植患者、急性腎障害患者に焦点を当てた系統的レビューや一次研究は除外した。 私たちは次の PICO の質問を優先し、レビューで解決しました。
PICO 1: 慢性腎臓病患者が SARS-CoV2 に感染するリスクは何ですか?
PICO 2: 慢性腎臓病患者が新型コロナウイルス感染症 (COVID-19) で入院するリスクは何ですか?
PICO 3: 慢性腎臓病患者における重篤な新型コロナウイルス感染症と死亡のリスクは何ですか?
2. 検索戦略
手法チームは、2020 年 1 月 1 日から 2021 年 1 月 5 日まで、Embase、PubMed、Epistemonikos、および Cochrane の電子データベースを検索しました。さらに、研究者らは、MEDRXIV、SSRN、および LiTCOVID データベースで未発表のレビューのプレプリントを検索しました。 詳細な検索戦略は付録-1で参照できます(オンライン補足資料を参照)。 さらに、査読者は、追加の関連出版物を特定するために、含まれている研究の参考文献リストを手動で確認しました。 研究者らはさらに検索範囲を拡大し、2020年9月1日から2021年1月10日までの系統的レビューに組み込まれなかった一次研究を含めた。研究者らはこのレビューに4つのレジストリからの結果も含めた：Hilbrands 2020 [13]、Holman 2020 [ 14]、イェーガー 2020 [15]、ウィリアムソン 2020 [16]。 同様に、査読者は、含まれている一次研究の参考文献を評価して、元の検索では捕捉されなかった追加の出版物を特定しました。
3. データ収集
4 人の研究者 (AA、RM、AG、SJ) が、タイトルと要約のスクリーニングをペアで独立して実施し、適格な文献を特定しました。 意見の相違がある場合は、3 人目の研究者 (RAM) によって解決されました。 全文スクリーニング後、4 人の査読者が、含まれる系統的レビューからデータを独立して抽出しました (AA、RM、AG、SJ)。
各レビューから次の情報を収集しました：研究の特徴（著者名、地域/国、研究デザイン、包含基準および除外基準）、患者の特徴（CKD患者の数、年齢、性別、併存疾患、および臨床環境）、 CKD の仕様 (CKD の段階、および末期腎臓病 (ESKD) の患者が含まれているかどうか)。 以下のアウトカムについて、オッズ比 (OR)、相対リスク (RR)、およびハザード比 (HR) を含む 95 パーセント信頼区間 (CI) が利用可能な場合、調整された効果推定値を抽出しました: 新型コロナウイルス感染症の発生率、入院、系統的レビューと一次研究の両方から、CKD および COVID-19 感染症患者の重症度、ICU 入院、人工呼吸器、死亡率、予後不良を調査しました。
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4. バイアス評価の質とリスク
我々は、修正されたシステマティックレビューの方法論的品質の評価（AMSTAR）ツールチェックリスト[17]を使用し、次の基準を適用して、含まれるシステマティックレビューの品質を評価しました：研究計画書の入手可能性、包括的な検索戦略、除外された研究のリスト、および除外の理由、バイアスのリスク（RoB）の評価とその影響の評価、結果を統計的に組み合わせるための適切な方法、出版バイアスの評価。
複数のレビューが同じ質問を扱った場合、次の基準のほとんどを満たすレビューを優先しました: AMSTAR の高い評価、査読済み、文献検索の最近の日付、推奨事項の格付け、評価、開発、評価 (GRADE) の使用） 評価。 また、最も直接的な方法で関心のある結果に対処したレビューを優先しました。 付録 2A (オンライン補足資料を参照) には、含まれているすべての系統的レビューの AMSTAR 評価の詳細が記載されています。
我々は、Quality in Prognostic Studies (QUIPS) ツールを使用して、一次研究におけるバイアスのリスクを評価しました [18]。 QUIPS ツールは、選択バイアス、消耗バイアス、予後因子と結果の測定、交絡、統計分析や結果の提示に関連するバイアスの 6 つの領域をカバーします。 各研究の質は、6 つの領域ごとに低リスク、中リスク、高リスクに分類されました。 付録 2B (オンライン補足資料を参照) には、含まれる一次研究に対する QUIPS RoB 評価の詳細が記載されています。
5. 証拠の確実性
我々は、GRADE アプローチ [19] を使用して証拠の確実性を評価しました。 このアプローチには 4 つのレベルの確実性があります。 非常に低い、低い、中程度、高い。 観察研究は低い確実性で開始され、バイアス、間接性（結果の質問への適用性）、不一致（研究結果間の不均一性）、不正確性、出版バイアスのリスクを懸念して格下げされる可能性がありますが、懸念がある場合は格上げされる可能性があります。大きな効果、残留交絡効果、または用量反応勾配。
6. 統計分析
定量的および記述的な分析が実施されました。 含まれる系統的レビューと一次研究の特徴をまとめました。 さらに、CKDと診断された患者とCKDと診断されなかった患者および新型コロナウイルス感染症と診断された患者の死亡転帰の全体的なOR、HR、RR、およびそれぞれの95パーセントCIが、追加の主要研究から計算され、これらの研究はレビューに含まれた5 つ以上の研究が利用可能な場合は、ランダム効果モデルを使用します。 I 2 統計量が 50% を超えた場合、研究データは不均一性を調査する価値があるとみなされました。 患者の臨床的特徴に基づいて不均一性を説明する試みも行われた。 私たちは、ファネルプロットを通じて、研究における死亡率の結果に対する潜在的な出版バイアスを調査しました。 査読者はプロットに注目してその対称性を評価しました。 サブグループ分析は、CKD 分類ステータス (ステージ 3、4、または 5) に従って実施されました。 すべての分析は、Review Manager (RevMan) ソフトウェア バージョン 5.4 を使用して実行されました。
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議論
新型コロナウイルス感染症 (COVID-19) は世界中で何百万人もの人々に影響を与えています。 糖尿病 [56]、高血圧、慢性閉塞性肺疾患、悪性腫瘍、CKD [127] など、多くの慢性疾患が、新型コロナウイルス感染症 (COVID-19) の死亡率と重症度の増加の危険因子として報告されている。 2019 年には、米国メディケア人口の 65 歳以上の患者の約 15.0 パーセントが CKD に罹患しました [151]。 CKD患者の罹患率と死亡率の主な原因のいくつかは、感染症、敗血症、菌血症である[152]。 CKD患者の感染症は入院期間を長くする可能性があり[153]、CKD患者の肺炎による死亡率はCKDのない患者よりも高い[154]。 私たちのレビューでは、すべての系統的レビューと一次研究から証拠を収集し、新型コロナウイルス感染症による死亡率、入院、発生率、ICU入室、重症度、有害転帰に対するCKDの影響を報告しました。 CKD患者はCKDのない患者に比べて、新型コロナウイルス感染症による転帰が悪化する可能性が高いことが判明した。 これは、CKD患者の感染症に対する感受性の増加につながる、自然免疫系と適応免疫系の両方の免疫系の活性化が弱まったことに起因する可能性がある[155]。
新型コロナウイルス感染症による死亡率に対する他の併存疾患の影響と比較したメタ分析では、心血管疾患、高血圧、糖尿病が新型コロナウイルス感染症による死亡率および重症度の増加と関連していることが示された: 糖尿病 OR 2.50 (95% CI 1.74-3.59) 、および OR 2.35 (95 パーセント CI 1.80 ～ 3.06)、高血圧 OR 2.88 (95 パーセント CI 2.22 ～ 3.74)、および OR 2.98 (95 パーセント CI 2.37 ～ 3.75)、および心血管疾患 OR 6.34 (95 パーセント CI 3.71 ～ 10.84)死亡率と重症度はそれぞれ、OR 4.02 (95パーセントCI 2.76-5.86)であった[156]。 別のメタ分析では、糖尿病患者のRR 1.48（95パーセントCI 1.02～2.15）、心血管疾患のRR 2.25（95パーセントCI 1.60～3.17）、悪性腫瘍のRR 1.47（95パーセントCI 1.01～2.14）、高血圧の患者のRR 1.82が報告されている。 (95 パーセント CI 1.43 ～ 2.32) は、これらの併存疾患を持たない患者と比較して、より大きな死亡リスクに苦しんでいます [81]。
私たちの調査結果は、新型コロナウイルス感染症とCKDの患者では、CKDのない患者に比べて入院のリスクが高いという中程度の確実性の証拠を示しています。 死亡率と同様に、CKD 段階が進行すると入院のリスクも徐々に増加します [54]。 CKD患者の入院増加に関連する危険因子を評価した症例対照研究では、虚血性心疾患の併存は入院率の3.5倍の増加（95パーセントCI 2.14～5.9）と関連しており、その他の要因には以下のものが含まれていた。貧血、低アルブミン血症の存在、腎臓専門医への紹介が遅れている[157]。
重篤な 新型コロナウイルス感染症 (COVID-19) の基礎疾患としての CKD の重要性は、依然として十分に理解されていません。 私たちのレビューでは、1件の質の高い系統的レビュー[46]と5件の主要研究[48、52、107、145、146]で、CKD患者における重症の新型コロナウイルス感染症のリスク増加を報告しており、ORの範囲が広いことが判明した。 2.1 (95 パーセント CI 1.2 ～ 3.8) から 3.6 (95 パーセント CI 2.2 ～ 5.8)。 しかし、重度の新型コロナウイルス感染症の定義は明確ではなく、すべての研究で一貫性がない可能性があります。 あるメタ分析では、CKDをCOVID-19重症度の危険因子として報告した主要研究はなかったが、データをプールした場合にはOR 3.03（95パーセントCI、1.09-8.47）という有意な関連性が見出された[128]。
一部の結果を知らせる結果が研究間で一致していないことは注目に値します。 たとえば、CKD および COVID-19 患者における ICU 入院の必要性と不良転帰の効果推定値は、特定された主要研究間で一貫していませんでした。 さらに、出版されたレビューの中に一次研究が含まれていることにおいて、いくつかの矛盾が指摘されました。 これらの矛盾は、CKD と疾患の重症度の異なる定義の使用、システマティックレビューでの異なる選択基準の使用、サンプルサイズと研究のタイミングの違い、管理とケアの違いなど、いくつかの考えられる要因に起因すると考えられます。それは各研究で患者に提供されます。 さらに、一部の研究では適切な交絡因子をすべて調整していないため、結果間の不一致の一因となっている可能性があります。
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このレビューとその他の研究の結果は、CKD患者に特有の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の予防と管理のための明確なガイドラインを実施することの重要性をいくらか明らかにしている。 これらの患者に関する研究では、新型コロナウイルス感染症による死亡率、入院、有害転帰のリスクが増加していることが示されているため、医師は入院の基準値を低く維持し、入院していないCKD患者を注意深く監視するとともに、早期の積極的な管理を行う必要がある。合併症を防ぐため。 この発見はまた、年齢や病気の進行に関係なく、ワクチン投与中にCKD患者を優先するための指針となるはずだ。 維持血液透析を受けているワクチン接種患者に関する最近の文献では、これらの患者はワクチンに対する免疫反応を示しているが、抗体力価は対照よりも低かったことが示されている[158、159]。 CKD患者における新型コロナウイルス感染症ワクチンの予防効果を調べる研究が進行中です。
制限事項
レビューの概要にはいくつかの制限があることに注意してください。 まず、既存の系統的レビューを利用して、2020 年 9 月より前に出版された研究を特定しました。レビューの包含基準と除外基準では説明できない、出版されたレビューに含まれる研究の不一致を考慮すると、一部の主要な研究が見逃されている可能性があります。 しかし、大規模でよく行われた研究を特定するために多大な努力が払われているため、結論に大きな影響を与える主要な研究が見逃される可能性は低いです。 体系的レビューや一次研究の一部はプレプリントであり、慎重な査読プロセスが欠けています。 もう 1 つの制限は、含まれる一次研究では複数の領域でバイアスが発生するリスクが高く、一部の一次研究では重要な交絡因子が一貫して調整されていないことです。 さらに、慢性腎臓病を診断し、さまざまな交絡因子を測定する方法は、含まれている主要研究のほとんどで明確に詳細に説明されていませんでした。 死亡率の結果では、I 2 統計が 50% を超えた場合、研究データは不均一性を調査する価値があると考えられました。 患者の臨床的特徴に基づいて不均一性を説明する試みも行われた。 しかし、含まれている研究における不均一性を説明できる可能性のある要因の報告が不足しているため、分析のすべての結果についてそれらを調査することができませんでした。
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サラ・S・ジェディア1・ラザン・マンスール2・アブダラ・エル・アライリ2・アルカナ・ゴータム2・プレストン・トーマス3・リーム・A・ムスタファ2,4
1 トロント大学腎臓内科、トロント、オンタリオ州、カナダ
2 カンザス大学医療センター内科腎臓高血圧部門（米国カンザス州カンザスシティ）
3 カンザス大学医学部、カンザス州カンザスシティ、米国
4 カナダ、オンタリオ州ハミルトン、マクマスター大学保健省研究方法、証拠、および影響
