レプトスピラ症腎臓病のマイクロ化 Ⅲ

7. 予後と死亡率

重度のレプトスピラ症は、報告されたすべての症例の 10% を占めます [12]。 早期の認識と診断がなければ、重症型では通常、次のような急速な多臓器不全が現れます。急性腎不全, 急性肝不全、 そして急性脳症。 ほとんどの研究では、ワイル病患者の死亡率は10～15%を超え、肺出血の場合は50%を超えています[99]。 特に、AKI がない患者では死亡することはまれです。 年齢、診断時の精神状態、異常再分極特性心電図検査と血小板減少症に関する研究[100-102]。 以前の研究[103]によると、血小板減少症はAKIの発生と密接に相関しており、AKIを伴うすべての狭心症症例で報告されています。 AKIを伴う血小板減少症も播種性血管内凝固とは独立して現れ、重度の内毒素血症を伴う可能性がある[104]。 したがって、血小板減少症は急性型の疾患の兆候である可能性があります。レプトスピラ症腎臓病。 レプトスピラ症関連のCKDに関する結論にはまだ議論の余地がある。 AKIは患者に以下の素因を引き起こす可能性があるCKDおよび末期腎疾患を発症するしかし、最近発表された体系的レビューでは、レプトスピラ症とCKDの間に明確な相関関係は存在しないと主張されています[49]。

シスタンシェが腎臓病患者に効果を発揮するまでどのくらいの時間がかかりますか?

AKI の発症を予測する際のバイオマーカーの役割については多くの研究が調査されていますが、これまでのところ、次の観点からバイオマーカーを使用することの推奨についてコンセンサスは得られていません。日常的な臨床実習[105]。 AKI の最も強力なバイオマーカーの 1 つは、好中球ゼラチナーゼ関連リポカリン (NGAL) です。 これまでのいくつかの研究では、NGAL を AKI の早期マーカーとして、また転帰予測因子として使用しています [106,107]。 スリサワットら。 [107]は、タイ全土のレプトスピラ症患者113人を対象とした多施設研究において、レプトスピラ症関連AKIの早期マーカーおよび転帰予測因子としてのNGALの役割を検討した。 113 人の患者のうち 41 人 (37%) で AKI が発症したことは注目に値します。 AKIを発症している患者は、そうでない患者よりも尿中および血漿NGALレベルがかなり高かった。 AKI に関連する尿および血漿 NGAL レベルの受信者動作特性 (ROC) 曲線下面積は、それぞれ 0.91 および 0.92 でした。 しかし、この特定の状況では、どちらも腎臓の回復の予測因子としての潜在的な役割を持っているようには見えませんでした。 おそらく、不均質なサンプル（急性サンプルと回復期サンプル）が結果に問題を引き起こす可能性があります。 全身感染時の抗アポトーシスまたは抗炎症プロセスに関与する転写因子である活性化転写因子 3 (ATF3) は、AKI を伴うレプトスピラ症の観点から興味深い分子である可能性があります [108]。 敗血症-AKIの設定では、血清クレアチニンの増加と同じ日に尿中ATF3が増加し、これはAKIの予測において尿中NGALよりも尿中AFT3の利点を実証した[109]。 尿中ATF3は、血清クレアチニンの前には増加しなかった。尿中ATF3は、尿中NGALではなく、レプトスピラ症関連のAKIを含む、血清クレアチニンのわずかな増加のみを伴う条件において、AKIの発症を裏付ける優れた追加バイオマーカーとなるであろう。

8. 治療法

8.1. レプトスピラ症の特別な治療法

の治療レプトスピラ症に関連した腎臓病通常、特に感染の初期段階における臨床症状によって異なります。 したがって、レプトスピラ症腎疾患の早期認識と診断が良好な転帰をもたらす主な要因となります。 重度のレプトスピラ症の場合は、診断時に推奨される静脈内抗生物質を直ちに処方する必要があります。 これらには、0 6 時間ごとに 5 ～ 1 g のアンピシリン、12 時間ごとに 1 g のセフトリアキソン、または 6 時間ごとに 1 g のセフォタキシムが含まれます。 注目すべきことに、タイでの研究では、重度のレプトスピラ症患者に対し、ペニシリンGナトリウム150万単位の静脈内投与がセフトリアキソンと同等の効果があることを示した[110]。 1 日 1 回の投与には、静脈内投与の代わりに外来患者の環境で筋肉内投与できるというさらなる利点があります。 ただし、感染が早期に発症した成人外来患者には、ドキシサイクリン 100 mg を 1 日 2 回、またはアジスロマイシン 500 mg を毎日投与する必要があります。 抗生物質による治療は注射後 7 ～ 10 日以内に効果がありますが、1 日あたり 500 万単位のベンジルペニシリンの注射は 5 日間のみ処方される必要があります。 ペニシリン群に対して過敏症またはアレルギーのある患者には、エリスロマイシン 250 mg を 1 日 4 回、5 日間投与するか、ドキシサイクリン 100 mg を 1 日 2 回、10 日間投与することがあります。 テトラサイクリンは小児、妊婦、腎不全患者には禁忌である[111]。

8.2. レプトスピラ症における敗血症と臓器不全

レプトスピラ症における敗血症は、ショックの有無にかかわらず、主に都市部で異常な症状として発生する可能性があります[29]。 一般的な敗血症管理と同様に、レプトスピラ症における敗血症の治療は、正しい抗生物質の迅速な投与と最善の支持療法に基づいています[112]。 したがって、輸液投与は敗血症蘇生の基礎となります。 輸液反応のある患者（敗血症患者の 40% 未満）では、フランク・スターリング原理（前負荷として）に従い、輸液チャレンジ（250～500 mL）後に一回拍出量が 10～15% 増加します。増加すると、最適な予圧が達成されるまでストローク量が増加します) [113]。 最適な前負荷では、さらに液体を投与しても一回拍出量は増加しませんが、動脈圧、静脈圧、肺静水圧、およびナトリウム利尿ペプチド（血管内部分から間質腔への液体移動誘導物質）は増加します。 静脈圧（および腎被膜下圧）が上昇すると、腎臓の糸球体濾過率（GFR）が低下します。 急性透析品質イニシアチブ (ADQI) によると、敗血症における輸液療法は、個々の患者に応じてレスキュー (大量蘇生)、最適化、安定化、および段階的緩和に分けられます [114]。 緊張緩和段階では、総輸液量の削減、利尿薬、腎代替療法 (RRT) が必要になる場合があります。 液体組成の場合、生理食塩水 (または 0.9% NaCl; 非生理的溶液) は、腎血流の減少をもたらす高塩素血症性代謝性アシドーシスを引き起こす可能性があります [115]。 合成ヒドロキシエチルデンプンは腎毒性がある可能性があります[115]。 生理食塩水は現在、世界中で手頃な価格で入手できるため、敗血症-AKIで使用される主な補液であるが、他の輸液製剤を部分的に使用した限られた量の生理食塩水が有益である可能性がある。

アシドーシスは敗血症患者によく見られるが、重炭酸ナトリウム注入は高ナトリウム血症、血液量増加、カルシウム誘発性低カルシウム血症の細胞内シフト、細胞内アシドーシス、酸素供給障害を引き起こすため、血液のpHが7.15未満でない限り重炭酸塩治療は推奨されない[116]。 。 対照的に、組織灌流を改善するための戦略 (適切な呼吸補助、および他のバランス溶液による生理食塩水の量の調整) を考慮する必要があります。 トリスヒドロキシメチルアミノメタン (THAM) は、細胞内拡散を伴う弱塩基です。腎臓を通って排泄される、細胞内アシドーシスを軽減すると述べられていますが、特に既存のアシドーシスを患っている患者では、高カリウム血症、低血糖、偽性低ナトリウム血症、オスモルギャップの増加を引き起こします。腎機能障害[117]。 血管緊張の低下は敗血症における低血圧と腎損傷の主な原因であるため、ノルアドレナリンは毛細管速度、濾過圧、平均動脈圧を正常に戻し、腎血流を変化させることなく腎髄質循環を増加させ、腎機能の改善につながります。敗血症性ショックの第一選択薬として。

のためにAKIの急反転（直接毒素、低血圧、およびレプトスピラ症の血液量減少による）、腎代替療法（RRT）のトピック。 適応症、タイミング、モダリティ、および投与量を適用する必要があります。 したがって、一般的な RRT 表示は「AEIOU」です。 重度の代謝性アシドーシス、体液過負荷、尿毒症はレプトスピラ症の RRT 適応症の上位 3 つであるため、アシドーシス、電解質障害、中毒、体液過負荷、および尿毒症を使用する必要があります。 RRT モダリティの場合、重度のレプトスピラ症 (ワイル症候群) では毎日の透析が隔日透析よりも優れた結果をもたらす可能性があり [118]、体外血液浄化 (ポリミキシン B または他のサイトカイン吸収剤による吸収療法) は、特に以下の場合に有益である可能性がある [119]。血行動態の改善 [120] が、まだ決定的ではない。 したがって、治療法を適切に選択するためのいくつかの側面（ストレス、損傷、機能喪失、回復など）に対する適切なバイオマーカーが緊急に必要とされています。 そのうち、-5 未満のベース過剰 (BE) は、私たちの経験 (未発表データ) から腎サポート中止の成功と関連している可能性があります。 一方、レプトスピラ症関連の急性肝不全では、体外サポートシステムは臨床研究で生存上の利点を示しておらず、AKIが重畳した慢性肝損傷では腎サポートは推奨されない[121]。 それにもかかわらず、腎臓のサポートは、可逆的な原因​​を持つ患者にのみ考慮される可能性がある[122]。

9. 結論

レプトスピラ症関連のAKI。 たとえば、直接的なレプトスピラ腎毒性、高ビリルビン血症、横紋筋融解症、敗血症などです。 これらの要因により、死亡率と罹患率が高くなります。 したがって、レプトスピラ症の疑いが高く、その後の適切な治療、特に適切な抗生物質と最善の支持療法を行うことで、重篤な疾患の場合の合併症を改善できる可能性があります。

参考文献

1. トゥルシアーニ、SM; ラウ、CL; グラハム、GC; ヴァン・デン・ハーク、AF。 ジャンセン、CC; スミス、LD; マッケイ、DB; Craig, SB オーストラリアにおける新興熱帯病。 パート 1. レプトスピラ症。 アン。 トロップ。 医学。 パラシトール。 2010、104、543–556。 [相互参照] [PubMed]

2. ヒンジョイ、S. コンユ、S. ドン・ガーン、P. ドンチャウィー、G. サウスダコタ州コロンブ; 津嘉山良。 Suwancharoen, D. タイにおける重度のレプトスピラ症の環境および行動の危険因子。 トロップ。 医学。 感染する。 ディス。 2019、4、79。 [CrossRef] [PubMed]

3. ラウ、CL; タウネル、N. スティーブンソン、E. ヴァン・デン・バーグ、D. Craig, SB レプトスピラ症: 仕事、遊び、旅行を通じて感染する重要な人獣共通感染症。 8月。 J. Gen. Pract. 2018、47、105–110。 [相互参照] [PubMed]

4. Carter, ME; Cordes, DO Battus rattus および Rattus norvegicus のレプトスピラ症およびその他の感染症。NZ Vet. J. 1980, 28, 45–50. [CrossRef] [PubMed]

5.ヤン、CW; CC、フン。 ウー、ミシシッピ州。 ティアン、YC; コネチカット州チャン。 パン、MJ。 Vandewalle, A. トール様受容体 2 は、近位尿細管細胞のレプトスピラ外膜タンパク質による初期炎症を媒介します。 腎臓内科 2006、69、815–822。 [相互参照] [PubMed]

6. ブディハル、SV; Perwez, K. レプトスピラ症の診断: さまざまな臨床検査の能力。 Ｊ．クリン． 診断します。 解像度 2014、8、199–202。 [相互参照]

7. コスタ、F。 ヘイガン、JE; カルカーニョ、J. ケイン、M. トーガーソン、P. ミシシッピ州マルティネス・シルベイラ。 スタイン、C. アベラ・リッダー、B. Ko、AI レプトスピラ症の世界的な罹患率と死亡率:系統的レビュー。 PLoSネグル。 トロップ。 ディス。 2015、9、e0003898。 [相互参照]

8. Hinjoy, S. タイ国家疾病監視システムによるレプトスピラ症の疫学、2003 ～ 2012 年。 発生・監視・調査レポート (OSIR)。 オンラインで入手可能: http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/38 (2021 年 11 月 1 日にアクセス)。

9. トーガーソン、広報。 ヘイガン、JE; コスタ、F. カルカーニョ、J. ケイン、M. ミシシッピ州マルティネス・シルベイラ。 ゴリス、MG; スタイン、C. コウ、アイ。 Abela-Ridder、B. レプトスピラ症の世界的負担:障害調整生存年に基づいて推定。 PLoSネグル。 トロップ。 ディス。 2015、9、e0004122。 [相互参照]

10. ロザノ、R. ナガヴィ、M. フォアマン、K。 リム、S。 渋谷Ｋ． アボヤンズ、V. エイブラハム、J. アデア、T. アガルワル、R. アン、SY; 他。 1990 年と 2010 年の 20 年齢グループの 235 の死因による世界的および地域的死亡率: 世界疾病負担調査 2010 の系統的分析。Lancet 2012、380、2095–2128。 [相互参照]

11. ヤン、CW; パン、MJ。 ウー、ミシシッピ州。 チェン、YM。 ツェン、YT; リン、CL; ウー、スイス; Huang, CC レプトスピラ症：台湾では無視されている急性腎不全の原因。 午前。 Ｊ．腎臓Ｄｉｓ． 1997、30、840–845。 [相互参照]

12. ヤン、HY; イェン、TH; リン、CY; チェン、YC; パン、MJ。 リー、CH; ユウ、CC; ウー、ミシシッピ州。 ウー、SS; ウェン、CH; 他。 多臓器不全症候群の無視された原因としてのレプトスピラ症の早期特定。 ショック 2012、38、24–29。 [相互参照] [PubMed]

13. Sitprija、V. レプトスピラ症における腎機能不全: 熱帯からの眺め。 ナット。 クリン。 練習してください。 ネフロル。 2006、2、658–659。 [相互参照] [PubMed]

14. テレス、F. デ・メンドンサ・ウチョア、JV; ミレッリ・バレット・メンドンサ、民主党; Falcão Pedrosa Costa、A. レプトスピラ症における急性腎障害: 世界的転帰を改善する腎臓病 (KDIGO) の基準と死亡率。 クリン。 ネフロル。 2016、86、303–309。 [相互参照] [PubMed]