小児腎移植と心臓代謝リスク：コホート研究Ⅱ

結果

研究に参加した23人の児童と青少年の年齢中央値（25-75パーセンタイル、P25-P75）は、当時6.3（4.4-10.1）歳であった。腎臓移植17 名 (74%) が男性でした。 のベースライン特性小児腎臓移植移植前の BMI 状態に応じたレシピエント、非過体重 (n=15、65%) と過体重 (n=8、35%) を表 1 に示します。 {7}}、60%) は ESRD の原因として CAKUT がありました。 先制移植を受けた患者は 1 人だけでした。 59% (13) がオンでした腹膜透析、血液透析では 14% (3)、両方の治療前では 27% (6)腎臓移植腎移植までの期間中央値 (P{0}P75) は 19 (7-51) か月でした。 参加者の移植後 6 か月時点の Cr-eGFR 中央値 (P25-P75) は 68.9 (57.{{10}}.8) mL/min/1.73 m2 でした。 すべての移植レシピエントは当初、タクロリムス（用量中央値 6.5（5.49.6）mg/日）、ミコフェノール酸モフェチル（用量中央値 600）による標準的な免疫抑制療法を受け続けました。0 (37) 0.0-950.0) mg/日]、ステロイド[中央用量 15.0 (10.0-15.0) mg/日]。 研究終了時の免疫抑制療法には、すべての患者に対し、より低用量のコルチコステロイド（2.5 mg/日）とタクロリムス 5.0（4.4-6.0）mg/日の中央値が含まれていました。

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の中に移植前評価、過体重グループのBMI中央値（P25-P75）とBMI Zスコアはそれぞれ15.8（15.0-16.9）と1.4（1.2-2.3）でした。 。 過体重グループの患者は、非過体重患者と比較して、移植後の追跡期間中央値が短かった[3.2 (2.7-4.3) vs. 8.2 (7.4-10.9)、 p<0.001]. Regarding office BP data, no differences in SBP, 拡張期血圧(DBP)、それぞれの Z スコアが BMI グループ間で見つかりました。 9 人 (39%) の患者が高血圧を示し、以下の治療を受けていました。降圧剤前に薬腎臓移植（表1）。

研究期間中のBMIクラス別の患者の分布を図1に、高血圧の有無別の患者の分布を図2に、心臓代謝パラメータの変動を表2に示します。BMI中央値は終了時の方が高かった。この研究は、6-月の評価[2{{10}}.6 (18.0- 24.4) vs. 18.0 (15.{ {12}}.9)、p=0.003] しかし、BMI Z スコア値は大幅に低かった [{{70}}.3 (-0.{{20}.3) 対 0.8 (-0.1-1.6)、p{{27} }.040]、過体重として分類された子供の有病率も同様でした（43.5 対 52.2%、p=0。{{1{{1{{1{{1 09}}5}}3}}1}}19)。 移植前と比較して、研究終了時に過体重になっていた患者の割合は高かったが、その差は有意ではなかった(35 vs. 43.5%、p=0.179)。 BMI Zスコアの中央値は同様でした[0.4 (-0.3–1.3) vs. 0.3 (-0.8–1.3)、p{ {54}}.651]。 研究終了時のSBPとDBPの中央値は、6-月の評価値と比較して有意に高かったが、SBPとDBPのZスコア値の差と、血圧が高い患者の数には違いはなかった。 移植前期間と比較して、研究終了時に高い血圧を示した患者の割合は低かったが、その差は有意ではなく(52 vs. 13%、p=0.075)、SBPおよびDBP z-スコア値は有意に低かった[1.2 (-0.2–2.3) vs. 0.3 (-0.4–0.6)、p=0.027および0.8 (-0. 4–1.3) vs. 0.1 ({{86}}.6–0.7)、p=0.028; SBPとDBPについては、それぞれ移植前と研究終了時]。 総コレステロールとトリグリセリドの値は、移植後の6-月評価と比較して研究終了時に有意に低かった[163.0 (139.8-187.5) vs. 149.0 (136.0-170.0)、p=0.008 111.0 (77.3–139.5) 対 86.0 (72.0–125.0)、それぞれ p=0.035]。 LDL および HDL コレステロールのレベルや空腹時血糖値には差は見つかりませんでした。 空腹時インスリンと HOMA-IR は最後のフォローアップ訪問時にのみ利用可能でした。

追跡期間中、クレアチニンは増加し、Cr-eGFR 値は大幅に減少しました [6 か月時と終了時、68.9 (57.7-76.8) vs. 58.6 (48.9-72.9)、p=0.033]それぞれ勉強してください]。 Cr-Cys-eGFR も追跡期間中に大幅に減少しました [66.1 (57.1-71.9) vs. 47.6 (42.8-64.3)、p=0.015; それぞれ6か月時と研究終了時]（表3）。 6か月後、12か月後、および研究終了時のBMIクラス間の最後のフォローアップ来院時に評価された実際のeGFR中央値（Cr eGFR、Cys-eGFR、およびCr-Cys-eGFR）の比較が示されています。図 3 に示します。考慮した GFR 推定のいずれにおいても、グループ間で差異は見つかりませんでした。

最後のフォローアップ来院時の eGFR とフォローアップ中の心臓代謝変数との間のスピアマンの相関関係を表 4 に示します。移植後 6 か月後に評価された SBP と Cys-eGFR の間にわずかに有意な相関関係が見つかりました (ρ=0.42)。 、p=0.048）、および移植後12か月後に評価されたSBPとCr-eGFRの間（ρ=0.46、p=0.046）。 研究終了時のトリグリセリドと、Cys-eGFR (ρ=-0.47、p=0.028) および Cr-Cys-eGFR (ρ=-0.45) の両方との間の有意な負の相関。 、p=0.043) が見つかりました (表 4)。 eGFR と評価された心臓代謝変数の間には、他の有意な相関関係は見つかりませんでした。

考察と結論

本研究では、preand の影響について説明しました。移植後の太りすぎ腎移植後の小児患者の同種移植片機能の状態。 移植前に過体重の小児/青少年の割合が非常に高いことがわかり(約35%)、この割合は研究終了時点で約43.5%でした。 時間の経過とともに eGFR 値の低下が観察されましたが、6 か月、12 か月、または研究終了時点で、非過体重グループと過体重グループの間で eGFR の中央値に有意差は見つかりませんでした。 分析した他の心血管代謝変数に関しては、研究終了時の血圧 z スコア値が移植前評価と比較して有意に低いことがわかりました。 トリグリセリドは研究終了時には大幅に低下し、その時点では Cys-eGFR および Cr-Cys-eGFR と負の相関がありました。

過体重は腎移植後の一般的な問題であり、尿毒症の解消とステロイドの使用に伴う食欲の増加と味覚の改善、腎機能の改善による食事制限の減少、座りがちな生活など、いくつかの要因によって説明できます。生活習慣と体力の低下16．

高い割合の小児 (35%) が移植前に過体重であり、この数は追跡期間の終わりまでに、有意ではないもののさらに高くなりました。 BMI z スコアの中央値は追跡期間中安定していましたが、6- か月の評価はわずかに増加しました。 私たちの研究で見つかった過体重/肥満の有病率は、以前のいくつかの小児研究で報告されたものよりわずかに高かった 24,25。 この違いは、BMI 分類に異なる基準値を使用することで説明される可能性があります。 実際、WHO の小児肥満の定義は、通常、他の定義と比較して過体重と肥満の推定値が最も高くなります 26。 また、子供の過体重と肥満の有病率がヨーロッパで最も高いものの一つであることも考慮する必要があります27。小児CKD人口少なくとも部分的にはこの傾向に従っています。 ヨーロッパの小児腎代替療法集団における過体重/肥満の有病率を報告した別の2013年の研究では、移植患者、特に6歳以上の過体重/肥満の有病率が30%を超えていると報告しており28、これは我々が調査した結果と一致している。私たちの研究

過体重が移植片機能および生存の低下に対する独立した危険因子として作用することがますます認識されているため、小児腎移植患者における過体重のこのような高い有病率の発見は特に憂慮すべきである 6,24。 この関連性を調査することが私たちの主な目的でした。なぜなら、矛盾する発見が文献、特に小児において報告されており、強力な証拠が不足しているためです。 サンプルのサイズが大きいため、GFR の推定に使用される式 (Cr-eGFR、Cys-eGFR、およびCr-Cys-eGFR）と異なる時点で。 これについて考えられるもう一つの説明は、私たちの研究では、過体重患者の追跡調査期間が非過体重グループよりも短かったということかもしれません。 これは、ESRD患者の過度の体重増加の問題が、近年移植を受けた患者に影響を与える可能性が高いことを示している可能性があります。 より大規模なサンプルを用いた以前の研究では、過体重/肥満患者のGFRレベルが有意に低いことが判明しました29が、他の著者は過体重が腎機能に及ぼす影響に関して有意な差は認められなかった6,29,30ことを示しており、この時代における更なる研究の必要性を示しています。グループ。

CKD は小児患者の CV リスクの増加と関連していることが知られており、同年齢の患者と比較して 3 ～ 5 倍高くなる可能性があります。 腎移植はこれらの患者の心血管リスクの一部を逆転すると考えられていますが、心血管代謝因子は引き続きこの集団の世界的な死亡リスクにおいて重要な役割を果たしています 31,32。

我々の研究におけるSBPおよびDBPのzスコア中央値は、6か月時点での差が統計的に有意ではなかったにもかかわらず、移植前または腎移植後の最初の評価と比較して研究終了時に有意に低かった。 高血圧は移植前の ESRD 患者に頻繁にみられ、通常は移植後も持続し、報告されている有病率は 20% からほぼ 90% まで変化します。 31,33,34 私たちの研究では、高血圧または通常の高血圧患者を含む高血圧は、移植前の患者の半数以上に存在していましたが、追跡調査終了時点では患者の割合が大幅に低かった（約13%）。 血圧値に関する我々の結果は、出産後に血圧管理に向けて効果的な取り組みが行われたことを示しているようです。腎臓移植。 これは、研究終了時に患者のより高い割合が過体重であり、それが血圧値の上昇に寄与した可能性があることを考慮すると、特に関連性があります。

移植後の血圧管理不良の主な理由は、降圧薬の不適切な使用であると思われます35。 移植後高血圧には複数の要因が関与していることが知られており、以前の研究では血圧と GFR の間に負の関連があることが報告されています 12,13。 私たちのサンプルでは、​​生後6か月のSBPとCr-eGFRとの間、および生後12か月のSBPとCr-eGFRとの間にわずかに有意な正の相関関係が見つかりました。これは以前の発見とは対照的であり、これは、以下の小児の数が少ないことで説明される可能性があります。 13 移植患者では、仮面高血圧と夜間高血圧の両方の罹患率が増加していることが知られているため、GFR との関連性をより適切に評価するのに役立つ外来血圧モニタリングのデータはありませんでした。逆ひしゃくパターン、現在の分析では回避できた可能性があります 5、11、12。 高血圧の研究を補完し、その結果として移植片生着率を向上させるための診断ツールとして外来血圧モニタリングを使用する利点は、以前の研究で示されています 11,12。

CKD と脂質異常症との関連性は文献で頻繁に報告されています 16、19。 後腎移植, 脂質異常症特にタンパク尿を伴う場合、同種移植片の機能の急速な低下に寄与すると考えられています 36,37。 腎臓移植後 12 か月後の総コレステロール濃度が死亡率の独立した予測因子であることを示す証拠があります 17。 ガイドラインでは、移植後の脂質異常症の早期スクリーニングを推奨しており、その後少なくとも年に一度スクリーニングを繰り返す必要があります 38,39。 トリグリセリドと eGFR の間に負の相関関係が研究の終了時に見つかり、この推奨事項の重要性が強化されました。 同様の所見は、小児腎移植患者を対象とした以前の研究でも報告されており、eGFR と総コレステロール濃度および LDL コレステロール濃度との間に有意な関連性は見られなかったが、血漿中トリグリセリド濃度とは負の関連性があった 40。他の以前の研究では、GFR と LDL コレステロール濃度との関連性は発見できなかった。年齢、BMI 状態、または原発性腎疾患を調整した場合でも、移植後の脂質パラメータ 40。

私たちの研究にはいくつかの限界がありました。 これは移植後に計画された前向き縦断研究でしたが、データは医療記録から取得され、遡及的に分析されました。 さらに、私たちの研究は単一施設での研究であり、比較的少数の患者が対象でした。 研究時点では小児期に移植され、18歳以上で成人施設で追跡調査を受けていた患者のデータにはアクセスできなかった。 もう 1 つの重要な制限は、追跡調査の終了をいくつかの比較の一時的な目印として考慮したことですが、実際には腎移植後の追跡調査期間は患者によって異なり、BMI クラス間に差が存在した可能性があります。 さらに、追跡調査中に腹囲の測定値にアクセスできなかったため、研究した関連性における腹部肥満の影響を分析することができませんでした。 もう1つの重要な制限は、血圧の評価がオシロメトリック自動装置で測定された診察室血圧のみに基づいており、外来血圧モニタリングのデータは患者の約半数についてのみ利用可能であるという事実であり、このことは本研究では報告されていない。 携帯型血圧モニタリングがあれば、より完全な情報が得られ、仮面高血圧や夜間高血圧の診断が可能になり、おそらく腎機能とのより信頼性の高い関連性が得られたでしょう。

あらゆる制限にもかかわらず、私たちの研究は、腎臓移植を受ける小児および青少年の多くが過体重または肥満であることを示しました。 同種移植片の機能低下に対するこの危険因子の影響がますます認識されつつあることを考慮すると、我々の結果は、ESRD患者の高リスク群における栄養状態をより適切に管理することの重要性に注目すべきである。 時間の経過とともにeGFRの低下が観察されましたが、おそらくサンプルサイズに関連する検出力の不足のため、BMIグループ間の腎機能の違いは見つかりませんでした。 さらに、トリグリセリドと GFR との間に負の関連性があることから、腎移植後の血中脂質の定期的な評価と管理の重要性に対する意識も高まるはずです。 小児腎移植に関する研究の数は近年増加していますが、これらの患者を管理する最善の方法を理解するには、さらなる研究が必要です。 私たちは、肥満とそれに関連する併存疾患が小児の腎同種移植片機能に及ぼす影響をより適切に評価するには、より多くのサンプルを使用し、おそらく多施設での長期研究が必要であると考えています。

私たちは、定期的なスクリーニング訪問に外来血圧モニタリングを追加して、腎機能の進展だけでなく、今後ますます重要になると予想される心臓代謝危険因子の影響もモニタリングすることで、今後もこのサンプルの追跡を継続できるようにしたいと考えています。時間が進みます。

謝辞著者らは、この研究に携わった研究チームのメンバー全員、保護者、患者の貢献に感謝の意を表します。

著者の寄稿すべての著者は、このプロジェクトの以下の側面の 1 つ以上で重要な役割を果たしました: コンセプトの開発、プロトコル/研究デザイン、データ収集、データ分析、原稿執筆/編集。 著者全員が最終原稿を読んで承認しました。

利益相反著者には宣言すべき利益相反はありません

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