2023 年の慢性腎臓病治療の進歩とガイドラインの概要と目録
Jan 26, 2024
慢性腎臓病（CKD）は世界人口の約10％が罹患しており、世界社会と個人に多大な負担を与えています。 世界中の医師や学者はこのことに非常に懸念しており、毎年多大な時間、エネルギー、資金を費やしてCKDの治療法を研究しており、今年も例外ではありません。
BMJは2023年末、CKDの定義と原因、治療目標、治療ガイドライン、治療薬の研究の進捗状況をまとめた2023年のCKD治療の進歩に関する包括的な概要を発表した。
CKDの定義と原因
CKDの治療経過を明らかにする前に、まずCKDの定義と構成要素を明らかにする必要がある。 現在、CKD は、糸球体濾過率 (GFR) の低下や腎臓損傷マーカーの存在によって明らかとなる、3 か月以上持続する腎臓の構造または機能の異常と定義されています。 CKD の特定の診断基準は、次の少なくとも 1 つを満たす必要があります。
CKDの診断基準
尿中アルブミン対クレアチニン比 (UACR) 30mg/g 以上。
24 時間以内のアルブミン排泄量 30mg 以上。
GFR＜60ml/min/1.73㎡;
尿沈渣、腎組織学、または画像異常。
腎尿細管障害によって引き起こされる電解質またはその他の異常。
腎臓移植の既往。
一般に、CKD の病因は複雑です。 医師は、画像検査、腎外症状、バイオマーカー、腎生検などの手段を通じて原因を特定する必要があります。 病因分類は一般に、患者が肥満、糖尿病、高血圧、自己免疫疾患などの全身疾患を患っているかどうか、および糸球体、尿細管、腎血管、嚢胞性/先天性異常などの腎病変の特定の位置によって異なります。 残念ながら、CKD 患者のほとんどは原因が特定されていません。 これにより、CKDの治療が制限されます。 近年、CKDの原因診断を支援するために表現型検査と遺伝子検査がますます使用されるようになってきていることは注目に値します。 ある研究では、CKD患者の34％が遺伝子検査の結果に基づいて原因を再確認されるだろうと示唆しています。 2022年末、欧州腎臓協会（ERA）と欧州希少腎臓病参照ネットワーク（ERKDRN）は共同で、以下のCKD患者は遺伝子検査を受けるよう推奨するコンセンサスを発表した。
遺伝子検査が必要な状況
腎尿細管疾患;
先天性ネフローゼ症候群、グルココルチコイド不応性ネフローゼ症候群、多臓器抵抗性グルココルチコイド不応性ネフローゼ症候群などの糸球体疾患。
免疫複合体媒介膜増殖性糸球体腎炎、C3糸球体腎炎、非定型溶血性尿毒症症候群（aHUS）などの補体疾患。
腎繊毛症;
先天性の腎臓および尿路奇形。
原因不明の重度のCKDを患う50歳未満の患者。
Patients >50歳、初発CKD、腎臓病の家族歴あり。
治療目標
CKD の治療目標は 2 つあります。原因の治療と対症療法です。 原因の治療は個別です。 原因が特定された患者の場合、原因を治療することで CKD の進行が大幅に改善され、末期腎疾患 (ESRD) に進行するおおよその時間を計算することもできるため、患者の管理に役立ちます。 対症療法は、血圧コントロール、血糖コントロール（糖尿病と併用する場合）など、すべてのCKD患者が受ける必要がある管理です。
01 原因を治療する
CKDの原因が異なれば予後も治療法も異なるため、CKDの原因を特定することは非常に重要です。 たとえば、CKD の最も一般的な遺伝的原因である常染色体優性多発性嚢胞腎 (ADPKD) は、多くの場合、他の疾患よりも急速に進行します。 ADPKD の治療は他の CKD とは大きく異なります。 薬物療法ではトルバプタンを追加する必要があり、食事療法では大量の水分摂取量を増やす必要があります。 免疫グロブリン A (IgA) 腎症は、東アジアおよび太平洋諸国で最も一般的な糸球体腎炎です。 最近の研究では、APOL{0}} 関連の遺伝子変異（アフリカ系アメリカ人に多い）が一部の IgA 腎症の原因である可能性があることが示唆されています。 最近発表された APOL1- 関連疾患の標的療法に関する第 2A 相研究では、APOL1 遺伝子変異を持つ IgA 腎症患者においてアルブミン尿が減少する傾向が示されました。 さらに、ループス腎炎の患者はベリムマブで治療する必要があり、原発性高シュウ酸尿症の患者はルマシランで治療する必要があります。 上記の薬剤は他の CKD 患者の処方箋に記載されない可能性が高くなります。
要約すると、病気の原因を解明することで精密医療が可能になり、医師が CKD 患者を管理するのに役立ちます。
02 対症療法
対症療法は主に、食事管理、運動量の増加、体重管理、血圧管理、体重管理、脂質管理など、CKDの進行や合併症につながる危険因子を修正することです。
上記の介入および治療モデルのうち、4 つの重要な点に特別な注意が必要です。
①血圧管理
現在の証拠は、集中的な血圧管理ではすべての CKD 患者の GFR 低下速度を遅らせることはできないことを示していますが、腎疾患における食事療法の変更に関する研究 (MDRD) では、ベースラインの蛋白尿が 3 g/以上の患者では GFR の低下速度が低下していることがわかりました。 d、集中的な血圧降下 GFR の低下速度を遅くすることができます。 これは、大量のタンパク尿を伴う CKD 患者にとっては、集中的な血圧降下がより有益である可能性があることを示唆しています。
さらに、血圧コントロールは、CKD 患者の心血管疾患の発生と進行に介入する重要な手段です。 SPRINT 研究では、収縮期血圧 (SBP) の対象グループ間で CKD 患者における総合的な腎転帰のリスクに有意差はなかったことが明らかになりました。<140 mmHg and the SBP target group <120 mmHg, patients in the SBP <140 mmHg group experienced composite cardiovascular outcomes and all-cause outcomes. Lower risk of death!
②血糖管理
糖尿病やCKDの患者にとって、血糖コントロールは包括的な治療の重要な部分です。 ADVANCE 研究では、11,140 人の糖尿病患者（eGFR 19%）について、<60ml/min/1.73㎡, 31% of patients had proteinuria at baseline), intensive glycemic control was associated with a reduced risk of end-stage renal disease compared with standard glycemic control. 65% correlation (HR=0.35; 95%CI 0.15-0.83).
③腎毒性のある薬剤を避ける
多くの薬物は糸球体濾過または尿細管分泌によって除去されます。 糸球体濾過速度の低下は、薬物またはその代謝物の蓄積を引き起こし、副作用を引き起こす可能性があります。 一部の抗ウイルス薬、抗生物質、経口抗凝固薬、化学療法薬、糖尿病薬をCKD患者に投与する場合には特に注意が必要であり、これらの薬剤の投与量はeGFRに応じて調整する必要があります。 米国食品医薬品局 (FDA) は、上記の薬剤の投与量を調整するためにコッククロフト・ゴート式によって推定されるクレアチニン クリアランスを使用することは推奨されないとアドバイスしています。
CKD患者は、腎機能悪化のリスクを軽減するために、特定の薬剤の使用を避けるか最小限に抑える必要があります。 CKD 患者がアンジオテンシン変換酵素阻害薬 (ACEi) またはアンジオテンシン II 受容体拮抗薬 (ARB) + 利尿薬で治療されている場合、非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID) は避けるべきです。 さらに、プロトンポンプ阻害剤（PPI）は、急性または慢性の間質性腎炎を引き起こす可能性があります。 メカニズムは不明ですが、ほとんどの専門家は、CKD患者にはPPIを慎重に使用する必要があると考えています。
④脂質管理
SHARP 研究では、スタチンが平均 eGFR 27ml/分/1.73㎡の CKD 患者（透析を受けている 33%）の脂質を安全かつ効果的に低下させることができることが明らかになりました。 プラセボと比較して、介入グループは最初の重大なアテローム性動脈硬化症を経験しました。 イベントのリスクは 17% 大幅に減少しました。
ガイドライン治療
現在の CKD ガイドラインは主に、腎臓病改善グローバルアウトカム機構 (KDIGO)、英国国立衛生臨床研究所 (NICE)、米国心臓病学会、米国心臓協会、欧州心臓病学会、欧州協会から提供されています。高血圧学、国際高等学校血圧協会、米国糖尿病協会 (ADA)。
専門家は上記のガイドラインを要約し、7 つの意見が広く推奨されていることがわかりました。
広く推奨される意見
① 糖尿病患者は少なくとも年に 1 回は CKD スクリーニングを受けるべきであり、タンパク尿検査を含む特別な注意事項が必要です。
②高血圧、心血管疾患、糖尿病、急性腎障害の既往歴のある人など、CKDのリスクがある人は検査してください。
CKD患者の場合、タンパク尿検査は年に1回実施する必要があります。
④SBPは<130mmHg, especially if UACR≥70mg/mmol, the blood pressure target is <130/80mmHg.
⑤NICE ガイドラインと KDIGO ガイドラインは、糖尿病ではないがタンパク尿がある患者、および糖尿病と CKD ステージ G1-G4 を持つ患者に対する第一選択の降圧療法として ACEi/ARB を推奨しています。
⑥KDIGO and ADA guidelines recommend that the first-line treatment drug for all CKD patients with type 2 diabetes (eGFR ≥ 20ml/min/1.73㎡) is a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i). NICE guidelines recommend that if UACR is >30 mg/mmol、SGLT-2を使用する必要があります。 UACR が 30 ～ 300 mg/g の場合、SGLT-2i を考慮する必要があります。
⑦KDIGO ガイドラインではさらに、SGLT-2i が開始されると、たとえ患者の eGFR が低い場合でも、<20ml/min/1.73㎡, as long as it is tolerated and renal replacement therapy is not performed, the patient can continue to receive SGLT-2i treatment.
治療薬の研究の進展
近年、CKD治療薬の研究は急速に進んでいますが、特に注意が必要な薬剤が5つあります。 この記事では主に臨床上の注意事項を要約します。
①ACEiとARB
ACEi は腎代替療法のリスクを 30% 削減でき、ARB は CKD の進行を防ぎ、CKD 患者の心血管疾患を防ぐことができます。 ただし、臨床現場では、高カリウム血症や急性腎障害を防ぐために、患者は ACEi と ARB の同時使用を避ける必要があります。
②SGLT-2i
最近の臨床研究では、ベースライン eGFR について、<20ml/min/1.73㎡, SGLT-2i can reduce the risk of adverse renal outcomes by approximately 30%. In addition, SGLT-2i can be used in combination with ACEi/ARB, which can be additive in delaying the progression of CKD. Existing data indicate that SGLT-2i has no significant safety risk, but it should be noted that SGLT-2i may lead to a slightly increased risk of genital infection in CKD patients.
③グルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬
グルカゴン様ペプチド-1受容体アゴニスト（GLP-1RA）は、2型糖尿病患者の腎転帰を改善し、腎転帰（アルブミン尿を含む）のリスクを15%～36%低減することが示されています。 。 しかし、GLP-1RA が eGFR の低下やタンパク尿の減少を遅らせる正確なメカニズムは不明です。
④ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬
ミネラルコルチコイド受容体アンタゴニスト (MRA) は、特にアルブミン尿および/または糖尿病の患者に対して、ACEi または ARB の補助治療として使用できます。 2 つの一般的なステロイド系非選択的 MRA、スピロノラクトンとエプレレノンは、どちらもアルブミン尿を減少させます。
But even more eye-catching is the non-steroidal MRA, fenelinone. Existing evidence suggests that fenelidone reduces the risk of the composite renal outcome by 15-23%. Moreover, for CKD patients with type 2 diabetes, the combined use of fenelidone and SGLT-2i or GLP-1RA will not affect the efficacy of each other, and it is even possible that 1+1>2.
⑤エンドセリン受容体拮抗薬
エンドセリン受容体アンタゴニストは、さまざまな腎疾患の新しい治療法として登場しました。 たとえば、SONAR 研究では、2 型糖尿病患者におけるアトラセンタン (仮訳: アトラセンタン) の影響を評価し、プラセボ群と比較して、アトラセンタン群の総合腎転帰 (血清クレアチニンまたは ESKD の 2 倍) がリスクが 35% 軽減されます。
もう一つのエンドセリン受容体拮抗薬であるスパルセンタン（仮称：スパルセンタン）は、IgA腎症や限局性分節性糸球体硬化症（FSGS）に特別な効果を持ち、イルベサルタンと比較してタンパク尿を抑える作用が強い。
シスタンケは腎臓病をどのように治療しますか?
シスタンケ腎臓病を含むさまざまな健康状態の治療に何世紀にもわたって使用されてきた伝統的な漢方薬です。 の乾燥した茎から得られます。シスタンケデスティコーラ、中国とモンゴルの砂漠に自生する植物。 シスタンシュの主な有効成分は次のとおりです。フェニルエタノイド配糖体, エキナコシド、 そしてアクテオシド、腎臓の健康に有益な効果があることがわかっています。
腎疾患としても知られる腎臓病は、腎臓が適切に機能しない状態を指します。 その結果、体内に老廃物や毒素が蓄積し、さまざまな症状や合併症を引き起こす可能性があります。 シスタンケは、いくつかのメカニズムを通じて腎臓病の治療に役立つ可能性があります。
まず、カンクサには利尿作用があることがわかっており、尿の生成を増加させ、体内から老廃物の除去を助けることができます。 これは腎臓への負担を軽減し、毒素の蓄積を防ぐのに役立ちます。 利尿作用を促進することで、シスタンケは腎臓病の一般的な合併症である高血圧の軽減にも役立つ可能性があります。
さらに、カンクサには抗酸化作用があることが証明されています。 フリーラジカルの生成と体の抗酸化防御の間の不均衡によって引き起こされる酸化ストレスは、腎臓病の進行において重要な役割を果たします。 フリーラジカルを中和し、酸化ストレスを軽減することで、腎臓を損傷から保護します。 シスタンシュに含まれるフェニルエタノイド配糖体は、フリーラジカルを除去し、脂質の過酸化を抑制するのに特に効果的です。
さらに、カンカンケには抗炎症作用があることがわかっています。 炎症は、腎臓病の発症と進行におけるもう 1 つの重要な要因です。 シスタンケの抗炎症特性は、炎症誘発性サイトカインの生成を減らし、炎症必須経路の活性化を阻害することで、腎臓の炎症を軽減します。
さらに、カンクサには免疫調節効果があることが示されています。 腎臓病では、免疫システムの調節不全が起こり、過剰な炎症や組織損傷が引き起こされることがあります。 シスタンケは、T 細胞やマクロファージなどの免疫細胞の産生と活性を調節することにより、免疫応答の調節を助けます。 この免疫調節は炎症を軽減し、腎臓へのさらなる損傷を防ぐのに役立ちます。
さらに、カンクサは細胞による腎管の再生を促進することにより、腎機能を改善することがわかっています。 腎尿細管上皮細胞は、老廃物と電解質の濾過と再吸収において重要な役割を果たします。 腎臓病では、これらの細胞が損傷し、腎機能の損傷につながる可能性があります。 これらの細胞の再生を促進するシスタンケの能力は、適切な腎機能を回復し、腎臓全体の健康状態を改善するのに役立ちます。
腎臓に対するこれらの直接的な効果に加えて、シスタンケは体内の他の器官やシステムにも有益な効果をもたらすことがわかっています。 腎臓病は複数の臓器や系に影響を与えることが多いため、健康に対するこの総合的なアプローチは特に重要です。 チェは、一般的に腎臓病の影響を受ける肝臓、心臓、血管を保護する効果があることが示されています。 これらの臓器の健康を促進することで、シスタンケは全体的な腎機能を改善し、さらなる合併症の予防に役立ちます。
結論として、シスタンケは腎臓病の治療に何世紀にもわたって使用されてきた伝統的な漢方薬です。 その有効成分には利尿作用、抗酸化作用、抗炎症作用、免疫調節作用、再生作用があり、腎機能を改善し、さらなる損傷から腎臓を保護します。 、カンクサは他の臓器やシステムに有益な効果をもたらし、腎臓病の治療に対する総合的なアプローチとなります。
