専門家に聞いた: 外科医は低侵襲副腎摘出術の最適なアプローチをどのように選択するのでしょうか?

低侵襲副腎摘出術(MIA) は、良性の副腎腫瘍の切除に好まれるアプローチとなっています。 不確定な副腎腫瘤の一部も、被膜の損傷なしに完全に切除できる限り、低侵襲アプローチで切除することができます。 経験豊富な外科医の手によりMIAの優れた結果が証明されており、開腹手術と比較して合併症が少なく、回復も短いです。 1992 年以来、Gagner らは 最初に説明した経腹腔鏡下副腎摘出術 [1]、外科医は、さまざまな低侵襲アプローチを研究してきました。副腎摘出術：腹腔鏡器具またはロボットシステムを使用し、手動補助または単一切開のバリエーションを適用して、腹部または後腹膜を介して副腎にアクセスします。 MIA に対するこれらのさまざまなアプローチには、最適な手術計画を作成する際に考慮すべき利点と制限があります。 ここでは、20 年以上にわたる副腎摘出術の豊富な経験に基づいたアプローチを紹介します (表1).

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腹腔鏡下経腹的アプローチ

最も初期のMIAは腹腔鏡下経腹腔鏡これは 1990 年代初頭に開発されたアプローチで、通常は右または左の肋骨下縁に沿って 3 つまたは 4 つのポートを使用して副腎を露出および切除します。 このアプローチでは、他の低侵襲腹部手術と同様の手術スペースを使用するため、学習曲線が容易になります。 腹腔鏡による経腹的アプローチの利点には、より広い手術スペース、隣接する臓器へのアクセス、必要に応じて開腹手術への容易な変換が含まれます。 一般的に[6-8 cm、非常に前方に位置する大きな副腎腫瘍を患っている患者には、このアプローチを推奨します。副腎腫瘍腎臓（特に左側）、後方アプローチを困難にする体の癖（重度の側弯症など）、背中の問題、重度の病的肥満、または別の腹部手術を伴う併用が必要なシナリオなど。 切除を容易にするためにポートを追加したり、完全腹腔鏡切除または完全開腹切除の間の中間ステップとして手動ポートを配置したりすることができます。

手動MIA

より大きな副腎腫瘍を腹腔鏡で切除する場合、外科医は、内側肋骨下の位置にあるハンドポートを通して、注入された腹部に手を挿入する、手を補助する方法を選択する場合があります。 ほとんどの場合、外科医は純粋に腹腔鏡によるアプローチから開始し、その後、手術を容易にするために術中に手動によるアプローチに切り替えます。

手動支援による腹腔鏡下副腎摘出術は、開腹術と腹腔鏡下副腎摘出術の両方の利点を活用します。腹腔鏡手術。 外科医は触覚を向上させることができ、腫瘍の流出のリスクを最小限に抑えながら腫瘍をより適切に操作できるようになります。 ハンド ポートを配置すると、外科医が開いた切開を避けながら術野での露出を得るのにも役立ちます。 副腎腫瘤を細切したり、無傷で非接触の腫瘍摘出を行うことはお勧めしません。 腫瘍が 12 cm であり、画像診断によって局所浸潤が示唆されない場合、私たちはしばしば事前に手によるアプローチを計画します。 私たちのハンドポートの切開は長さ約 5 cm であるため、このポートを介した手術と標本抽出の両方が容易になります。 公開されているデータは限られています手動補助による腹腔鏡下副腎摘出術しかし、私たちの経験では、術後の回復は純粋な腹腔鏡アプローチの場合と同様です。

後腹膜鏡下副腎摘出術

1990 年代後半、腹腔鏡下経腹腔的副腎摘出術が導入されてすぐ、後腹腔鏡下副腎摘出術 (PRA) が別の低侵襲アプローチとして受け入れられるようになりました。 ボンジャーら。 Walzらは最初に側臥位でPRAを実施した。 その後、腹臥位を使用した PRA が普及しました [2、3]。 PRAは通常、後腹膜腔および副腎にアクセスするために、第12肋骨の下、仙脊筋および腰筋の側方に3つのトロカールを挿入することによって行われます。 PRA は一般に、腹腔内癒着を回避できるため、最大 6 ～ 8 cm の副腎腫瘍がある患者、または広範な腹部手術の病歴がある患者に推奨されます。 両側副腎摘出術も腹臥位のアプローチにより容易であり、症例中に患者の体位を変える必要がない。

しかし、PRA の主な制限は、手術スペースが狭いため、大きな腫瘍や褐色細胞腫などの非常に脆い腫瘍の切除が妨げられることです。 限られた空間で手術を行う場合、脆い腫瘍は被膜破裂や腫瘍移植のリスクが高くなります。 大きくて脆い腫瘍には、一般に、前方アプローチの方が効果的です。 著者らはまた、患者の体癖を検査し、第 12 肋骨と後腸骨棘の間にトロカールの挿入を可能にする少なくとも 4 cm の距離があることを確認しています。 後方アプローチの追求を妨げる要因としては、左副腎塊が非常に前方に位置していること、腫瘍側面の重度の側弯症、副腎塊が小さい非常に重要な後腹膜脂肪組織、または第 12 肋骨の下のスペースが限られている厚い皮下組織が挙げられます。 、および重度の限局性肺疾患または COPD の存在（高炭酸ガスの可能性と換気困難のため）。 側腹部/側方切開領域にハンドポートを配置することによって、手支援 PRA を実行することもできます。 開腹手術への移行は腹臥位ではより困難であり、開腹後副腎摘出術ではほとんどの場合第 12 肋骨の切除が必要となります。

ロボットによる副腎摘出術

ロボットによる副腎摘出術は、2001 年に Horgan と Vanuvo によって初めて記載されました [4]。 腹腔鏡器具と比較して、ロボット システムには、外科医が操作するための 3 次元の視野、手首の動き、人間工学に基づいたコンソールという利点があります。 また、外科医は、カメラ アーム、2 つの作業アーム、および開創器として機能する 4 番目のアームを含む、ケースのあらゆる側面を制御することもできます。 これらの利点は、腹腔鏡アプローチと比較して、ロボット副腎摘出術のコストが高く、手術時間が長いことによって相殺されます。 腹腔鏡検査と同様に、ロボットによる副腎摘出術は、経腹膜アプローチおよび後腹膜アプローチによって実行できます。 周術期の合併症は、ロボット手術と腹腔鏡手術の間で同等であることが示されています。 ロボットによるアプローチは、皮質温存副腎摘出術の場合に特に適しており、拡大された三次元視覚化が副腎皮質の保存に役立つ可能性があります。

単切開腹腔鏡下およびロボット副腎摘出術

単切開の腹腔鏡下およびロボットによる副腎摘出術も記載されています。 単切開副腎摘出術は、内臓損傷、切開部ヘルニア、手術部位感染など、トロカール留置に関連する潜在的な合併症を最小限に抑える手段として提唱されています。 研究では、単一の切開を使用した場合と複数の切開を使用した場合の MIA で同様の結果が示されていますが、これらの研究は小規模で後ろ向きの単一施設の研究です。 単一切開手術の利点を証明する確実なデータが存在しない場合、外科医の経験が最も重要です。 ロボット PRA を実施する外科医は、シングルポート ロボット PRA を学習している患者には、BMI が低く、腫瘍が小さい患者を選択することを推奨しています。

腹腔鏡かロボットか、経腹膜か後腹膜か、マルチポートか単一切開か、手による補助かにかかわらず、MIA に対する最適なアプローチを調整するには、外科医が上記で説明した利用可能な手術オプションの範囲に精通している必要があります。 また、症例数が多いほど合併症発生率が低いため、診療の一環として大量の副腎摘出術を実施する必要があります[5]。 外科医は、安全で完全かつ迅速な手術を提供することを目標に、手術経験、患者の解剖学的構造と併存疾患、そして重要なことに腫瘍の特徴に基づいて低侵襲副腎摘出術のアプローチを選択する必要があります。

資金調達

著者らは財政的支援を受けていませんでした。

宣言

利益相反 著者らは、利益相反がないことを宣言します。

参考文献

1. Gagner M、Lacroix A、Bolte´ E (1992) クッシング症候群および褐色細胞腫における腹腔鏡下副腎摘出術。 N 英語 J 医学 327(14):1033

2. Bonjer HJ、Sorm V、Berends FJ 他 (2000) 内視鏡的後腹膜副腎切除術: 111 件の連続症例から学んだ教訓。 アン・サーグ 232(6):796–803

3. Walz M、Peitgen K、Hoermann R et al (2000) 副腎摘出術に対する新しい低侵襲アプローチとしての後腹膜鏡検査: 27 人の患者における 30 件の副腎摘出術の結果。 World J Surg 20:769–774

4. Horgan S、Vanuno D (2001) 腹腔鏡手術におけるロボット。 J Laparoendosc Adv Surg Tech A 11(6):415–419

5. Park HS、Roman SA、Sosa JA (2009) 米国における 3,144 件の副腎摘出術の結果: 外科医の数と専門分野のどちらがより重要ですか? アーチサーグ 144(11):1060–1067