重度の急性腎障害後の生存者における包括的対標準的ケア、ランダム化比較試験
Mar 18, 2022
序章急性腎臓障害（AKI）は、入院中の患者の7〜18％で発生すると推定されており、集中治療室（ICU）に入院している患者の約50％です[1、2]。 さらに、AKIの生存者は慢性的なリスクが高くなります腎臓病（CKD）、末期腎疾患、アルブミン尿の進行、および死亡率[3–6]。 重症後のAKI生存者は、心不全、主要なアテローム性動脈硬化症の心血管疾患イベント、および貧しい人々以外のすべての原因による死亡のリスクも高くなります。腎臓結果[7–10]。 これらのインシデントは、リソースが制限された設定ではより深刻です。 タイでは、ICUに入院した患者のAKIは4688人の患者のうち2471人（52.9％）で発生し、そのうち28.9％がステージ3に分類されました。腎臓退院時の回復[11]。 多くのAKI生存者は、腎機能の程度が異なり、腎臓回復[12]。 現在、評価するタイミング、頻度、および方法を導くための証拠が不足しています。腎臓機能重度のAKIのエピソード後の患者の転帰不良を防ぎます。 CKD患者では、学際的ケアチーム（MDCT）を使用して改善することで多くの印象的な結果が得られています。腎臓結果と死亡率[13–17]。 興味深いことに、腎臓内科医のフォローアップを受けたAKI生存者は、すべての原因による死亡率を改善しました[18]。 しかし、これまでのところ、重症後のAKI生存者に対するMDCTの実施の利点を実証した研究はありません。 したがって、この研究は、重症後のAKI生存者に包括的なケアを実施することの実現可能性と結果を実証することを目的としています。
キーワード：急性腎障害後; 包括的なケア; 重度のAKI; 重症患者; 腎臓病; 腎臓機能
材料および方法試験の設計と監視この試験は、2018年8月から2021年2月までタイのキングチュラロンコン記念病院（KCMH）で行われた前向き非盲検ランダム化比較試験（RCT）でした。この試験はclinicaltrial.gov（NCT04012008）に登録され、 KCMHの施設内審査委員会（IRB No. 005/62）。 研究者は、研究について口頭で患者またはその代理人に通知し、書面によるインフォームドコンセントが研究に入る前に与えられた。
参加者Teの選択基準は、Teで定義されているように、AKIステージ2〜3から生存したすべての成人患者（18歳以上）でした。腎臓病：グローバルアウトカムの改善（KDIGO）2012分類[19]。 除外基準は最終段階でした腎臓病慢性的に受けていた患者腎代替療法治療（RRT）またはCKD-EPIクレアチニン方程式を使用して15 mL / min / 1.73 m2未満の推定糸球体濾過率（eGFR）を有する。 （2009）入学前、腎臓移植患者、1か月までの生存が制御不能な併存疾患（すなわち、末期の肝臓または心臓病、治療不可能な悪性腫瘍）のために生存する可能性が低い瀕死の患者、およびフォローアップに含まれないことを希望した患者
ランダム化と介入患者は退院時に1：1の比率で募集およびランダム化され（Webベースのブロックランダム化によって構成）、退院時の透析依存状態から、包括的または標準的なケアによるAKI後のフォローアップを受けるまで層別化されました。 12ヶ月。 各グループの最初の訪問は、AKIの重症度、透析状態、および腎臓退院時の回復状態。 透析を必要とするAKIまたは非回復AKIの患者は、退院後1〜2週間以内にフォローアップされましたが、腎臓退院後2〜4週間で回復を追跡した。 その後、すべての患者は、12か月で研究が終了するまで3か月ごとにポストAKIクリニックでスケジュールされました（合計5回の訪問）。 2つのグループ間の汚染を避けるために、各グループの患者を異なる日に任命しました。 標準治療グループでまだ透析依存または腎臓専門医の診察が必要な患者のために、MDCTグループとは別の腎臓チームがフォローアップ訪問で任命されました。 同様に、バイアスを最小限に抑えるために、両方のグループで同じドキュメント形式とラボプロトコルを使用しました。 両方のグループのすべての患者の訪問は、臨床評価を受けました。 日常的な検査と介入は、腎機能血清クレアチニンおよび尿中アルブミンによる検査：クレアチニン比（UACR）、血液化学、血糖、脂質プロファイル、24- h尿排出量分析による食事性タンパク質摂取量および食事性塩摂取量の計算、血圧測定（BPM）、 EQ -5 D -5 Lインデックススコアを使用した生活の質（QOL）測定[20]。 ただし、QOLは最初の訪問時、および6-か月と12-か月のフォローアップ時にのみ測定されました（追加ファイル1：図S1）。
CISTANCHEは腎臓/腎疾患を改善します
包括的ケアグループの患者をフォローアップしたMDCTは、腎臓内科医で構成されていました、腎臓看護師、腎臓薬剤師、栄養士。 総合ケアグループでは、改善のためのケアのプロセスに焦点を当てました腎臓および非腎臓の結果。 MDCTの責任は、追加ファイル1：表S1に記載されています。 腎臓内科医は、他のMDCTメンバーと調整を行い、CKD進行の予防、準備など、AKI後のすべての移行ケアを管理する主治医でした。腎臓補充療法（RRT）、または保存療法。 腎臓内科医も透析関連の状態に責任がありました。 透析処方、血管アクセスの準備、乾燥重量の調整、および医療関連の状態（すなわち、血圧制御、血糖制御、貧血管理、骨およびミネラル疾患管理、容量管理、心血管リスク管理など）など。
The腎臓薬剤師は、薬の調停を文書化する上で重要な役割を果たしました。これは、患者が服用していた薬の詳細を提供し、潜在的に有害な薬を見つけたときに腎臓内科医に警告しました（薬の警告）。 特にNSAIDと漢方薬で。 The腎臓pharma-cstは、投薬ミス、脱落、重複、薬物相互作用、ネフロトキシンなどの薬物の競合や不一致にも対処します。 このプロセスは、訪問ごとに投薬調整シートに記録され、電子カルテ（EMR）にスキャンされました。 同様に、薬物アラートもEMRに記録されました。 薬剤師はまた、投薬教育（非ステロイド性抗炎症剤や抗生物質などの一部の薬剤がAKIを悪化させる可能性があることに関して）、術前の投薬管理、および腎臓家具。
実際の栄養士は、最近の栄養ガイドラインに基づいて、CKDの進行、ジスカレミ、高リン血症、および循環血液量増加を防ぐために、カロリー、タンパク質、ナトリウム、カリウム、リン、および体液の摂取レベルに関して個別の食事および栄養カウンセリングを提供しました[21-23 ]。 栄養評価のために、栄養士は、Nutrition Aert Form（NAF）を使用して、訪問のたびに栄養の評価を記録しました。 食事のコンプライアンスは、3- dの食事の想起を文書化することによって監視されました。これは、前の3dで消費された食品の詳細として定義されます。さらに、看護師が患者とMDCTの間のコーディネーターとして機能しました。 看護師は患者を診療所に任命し、患者に診療所を訪問するように勧め、電話またはLINEアプリケーションでチームと患者に連絡しました。 さらに、私たちのMDCTは、CKDの進行の予防、透析教育、ライフスタイルの変更、エクササイズ、禁煙などに関して、訪問のたびに患者に知識を提供しました。また、患者が自宅（H）BPMを記録し、自己血中グルコースを監視します。 次に、（H）BPMとブドウ糖の測定値がLINEグループ（LINEアプリケーション）を介してMDCTに直接送信されたため、MDCTは患者の投薬やコメントの数を調整できました。 さらに、関心のみが標準治療グループの患者のフォローアップを監督しました。 すべてのインターニストはこの研究に気づいており、pos-AKIケアについて十分な教育を受けていました。 これは、投薬クラスの回避と栄養上の推奨を引き起こしました。 ネフロロジストによると、利害関係者は、血圧管理、血糖管理、貧血管理、骨およびミネラル疾患管理、量管理、心血管リスク管理を含む病状を管理しました。 ただし、透析または差し迫った透析を必要とする患者については、腎臓内科医の診察は、包括的ケアグループとは別のチームによって提供されました。 このチームは、透析を借りた状態を管理することを許可されました。 同様に、上記の病状は、インターニストの決定に基づいて、腎臓内科医が相談することができます。 インターニストのすべての文書は、患者の教育、投薬の使用、薬物の調停、薬物の警告、またはインターニストによる栄養の推奨に関する情報を含めて、EMRに記録されました。
CISTANCHEは腎臓/腎感染症を改善します
研究測定ベースラインの人口統計および生化学的データはEMRから収集されました。 ベースラインのクレアチニンは、EMRからの入院の7〜365日前の最新の最低クレアチニンレベルから取得されました。 ただし、ベースラインのクレアチニンがない、またはデータが欠落している患者については、年齢、性別、および75 mL / min /1.73m2の想定正常eGFRを使用してMDRD方程式を逆にすることによる逆算を使用しました[24]。 ベースラインUACRは、EMRから取得した3か月のフォローアップ時のUACRでした。 上記のように、両方のグループで同じドキュメント形式とラボプロトコルを使用しました。 腎臓内科医とインターニストの両方によって記録されたすべての文書は、EMRから取得されました。 また、薬剤師からの投薬調整と薬物アラート通知、および栄養士からの食事記録。 BPMは、オフィス訪問時に3つの自動BPMの平均を使用して実行されました。この訪問では、患者は着席し、測定前に5分間静かに休憩しました。 レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系阻害剤（RAASI）を含む降圧薬は、医師の決定に基づいて調整されました。 Te QOLは、EQ -5 D -5 L健康アンケートのTeTaiバージョンで、研究を知らされていない経験豊富な看護師によって評価されました[22、28]。
討論私たちの研究は、重症後のAKI患者を対象としたMDCTによる包括的なケアの結果を調査した最初のRCTでした。 ADQI16ワークグループ[12]およびAKIの品質改善目標[28]ガイドラインに従って、重症後のAKI生存者のケアの最適なプロセスを示しました。 私たちの研究は、AKI後のケアにおけるMDCTの実現可能性の成功を示しており、薬物の和解、薬物の警告、および食事の想起の割合が大幅に向上しています。 以前は、心不全や心筋梗塞などの他の疾患で退院後のケアを受けている患者で印象的な結果を示す多くの研究があったにもかかわらず、AKI後の生存者が退院後にフォローアップされることはめったにありませんでした[29、30]。 以前の研究では、退院後に腎臓の紹介を受けたのはAKI生存者の8.5％のみであり[31]、これは、AKI後の患者の12％のみが専門の腎臓フォローアップを受け、57％のみが受けたという別の後ろ向き研究と一致しています。退院後3〜6か月以内に血清クレアチニンレベルを測定しました[32]。 私たちの研究は、追跡不能例と死亡例を除いて、包括的ケアグループと標準ケアグループの両方で、すべての訪問で完全に血清クレアチニン測定を示しました。 また、腎臓内科医によるAKI後の生存者のフォローアップが成功したことも示しました（包括的ケアグループで100％、標準ケアグループで27.3％、p<0.001). (table 2).="" moreover,="" post-aki="" survivors="" had="" several="" co-morbid="" sequelae="" and="" maybe="" taking="" many="" medications.="">
薬物の重複、投薬ミス、薬物相互作用、または腎毒性のある薬物処方のリスクを高めます。 総合ケアグループでは、薬剤師が薬剤記録、薬剤投与量の調整、薬剤アラートを行い、患者に害を及ぼす可能性のある問題を防止する役割を示しました。 私たちの研究では、薬物の和解と薬物の警告に有意な改善が見られました（それぞれ、1 0 0パーセント対0パーセントおよび33.3パーセント対0パーセント、p<0.001). as="" well="" as="" ckd="" patients,="" post-aki="" survivors="" tend="" to="" have="" malnutrition="" that="" is="" related="" to="" their="" qol="" and="">腎臓結果[33–35]。 栄養士は、3- dの食事の想起を記録することにより、食品情報、カロリー、ミネラル、およびその他の栄養素の数に関するガイドラインを提供したため、AKI後のフォローアップで重要な役割を果たしました。 3- dの食事の想起は、食事の評価を評価するために食物、エネルギー、および栄養素の摂取量を特定するために、栄養疫学で最も広く使用されているツールの1つです[36]。 3- dの食事の想起率は、標準的なケアグループよりも包括的グループの方が有意に優れていました（それぞれ1 0 0パーセント対0パーセント、p<0.001)>
包括的ケアグループに対するMDCTの効果は、標準ケアグループ（vs. 177.7 0 mg / g）と比較してUACR（36.83 mg / g）の数値的減少をもたらし、これは{{追加ファイル1：表S4および図2に示すように、退院後の4}}および12-か月のフォローアップ（それぞれp =0。044および0.036）。結果は最適化されたものである可能性があります。両方のグループでRAASIの使用率が同等であるため、包括的ケアグループの血圧制御はRAASIの効果よりも大きくなります。 最近の研究では、UACRが高いほどCKD進行のリスクが高いことが示されました[37]。 私たちの研究では、標準的なケアグループと比較して、包括的なケアグループでのCKD進行率が有意に低いことは示されませんでした（63.6パーセント対78.6パーセント、p =0。41）。 UACRが減少したにもかかわらず、包括的なケアでは、365日、新しいRRT、および腎臓標準的なケアと比較して、12ヶ月で回復します（表3）。 しかし、私たちの調査結果は最近の試験（FUSION試験）[38]に対応し、腎臓内科医によるAKI後の生存者のフォローアップと通常のケアの間で同等のMAKE365の結果を示しました（44％対43％、RR=1。 0 2、95パーセントCI 0.6–1.73）。
また、AKI後の生存者のQOLについても報告しました。 総合ケアグループは、標準ケアグループよりもQOLが高い傾向がありました。 重度のAKI生存者は正常な集団よりも身体的および精神的状態が低いため、これは重要な問題であり[39]、これらのサブグループの患者のQOLの改善はより良い結果に寄与する可能性があります。 私たちの研究にはいくつかの長所があります。 まず、MDCT（腎臓内科医からなる）を実施する最初のRCTを実施しました、腎臓薬剤師、腎臓重度後のAKI生存者、特にESRDと死亡のリスクが高い高リスクグループ（透析を必要とするAKI [AKI-D]と退院時の透析依存性）の栄養士と看護師）。 第二に、私たちのMDCTは、KAMB（腎臓機能。 AKIの品質改善目標で最近提案されたAKI-D患者のAKIおよびWATCH-ME（体重評価、アクセス、教育、クリアランス、低血圧、および投薬）のすべての患者に対するAdvoay、Medications、Pressure、およびSick dayプロトコル） [28]。 第三に、私たちの研究では、包括的なケアグループと標準ケアグループの両方で同じ形式のドキュメントと検査プロトコルが使用され、バイアスの確認とデータの欠落の問題が最小限に抑えられました。 最後に、私たちの研究は、アルブミン尿を減らすための包括的なケアの印象的な結果を示しました。 これはCKDの進行の特徴です。
CISTANCHEは腎臓/腎不全を改善します
それにもかかわらず、私たちの研究にはいくつかの制限がありました。 第一に、MDCTによる包括的なケアは、リソースが限られた環境のセンターでは利用できない場合があります。 しかし、私たちの研究は、AKI生存者のケアのプロセスを示しました。 慢性などの他の利用可能なクリニックに適用される可能性があります腎臓病クリニック（CKDクリニック）または他の代謝クリニック。 これらのdin-isは通常、リソースが限られている国で利用できます。 第二に、私たちの患者はより重症のAKIと、糖尿病、高血圧、CKDなどの併存疾患の発生率が高かった（患者の878％がステージ3のAKIを有し、そのうち76.5％がICUに入院し、71.4％がRRIを受けた）。 私たちの結果は、重症度の低いAKI患者や非ICU患者など、他のシナリオの患者には一般化できない可能性があります。 さらに、退院時に透析を受けている患者の数が多いと、結果の一般化に影響を与える可能性があります。 多くの国で、これらの患者は、腎臓内科医と標準治療の両方からAKI後の治療を受けています。 第三に、投薬の和解の速度、薬物の警告の速度、および3- dの食事の想起の速度を含む私たちのケアのプロセスは、その定義によって介入グループを支持した可能性があります。 ただし、これらのパラメータは、実際の診療で頻繁に見捨てられるケアのプロセスを反映するために選択しました。注目すべきは、MDCチームの研究定義と限られた知識のために、これらのアクションの一部がキャプチャされなかった可能性があることです。インターン-リスト。 第4に、私たちの研究には、退院時に透析依存症の患者が含まれていました（腎臓内科医によってフォローアップされたとしても）。これらの患者はリスクが高いためです。腎臓非回復、新しいCKD、CKDの進行、ESRD、および死亡率。 同様に、私たちの研究の目的は、学際的ケアチーム（腎臓内科医、腎臓薬剤師、腎臓これらの高リスク患者の転帰を改善するための栄養士、および十分に訓練された研究コーディネーター看護師）。 第五に、私たちの研究は分析を治療する意図があり、12ヶ月で研究を完了した患者のみを分析しました。 最後に、私たちの調査はパイロット調査と実現可能性調査にすぎなかったため、腎臓サンプルサイズが小さいことによるタイプ2のエラーのため、包括的なケアの実施の結果が見られない場合があります。 したがって、より多くの人口、追跡期間の延長、および費用効果分析は、将来の研究で評価されるべきです。 この実現可能性試験の結果は、包括的ケアグループの32.5パーセントと標準ケアグループの28.9パーセントがMAKE365を持っていたことを示しました。 したがって、80％の検出力と5％の有意水準で、包括的ケアグループと標準ケアグループの間のMAKEの1 0。0％の差を検出するには、MDCTの利点を示す最小サンプルサイズ（標準を超えるMAKE）アプローチの削減は、各グループで少なくとも312人の患者である必要があります。
結論 私たちの研究では、重症後のAKI生存者の転帰を改善する上での包括的なケアの役割を調査しました。 この研究は、MDCTによる包括的なケアが実行可能であり、重症後のAKI生存者に対して実施できることを示した。 さらに、包括的ケアグループは、UACRと血圧コントロールの低下においてより良い結果をもたらしました。 このハイリスクグループにおけるMDCTアプローチの利点を確立するために、より多くの患者を対象としたさらなる研究を実施する必要があります。
