慢性前立腺炎/慢性骨盤疼痛症候群の診断と治療のためのガイドライン

慢性前立腺炎/慢性骨盤疼痛症候群（CP/CPPS）は、患者の身体的および精神的健康に悪影響を及ぼし、生活の質に深刻な影響を与える一般的な泌尿器疾患です。CP/CPPSの病因複雑で多様であり、治療の選択肢は複雑であり、有効性は不確実であり、臨床研究に大きなトラブルをもたらします。近年、この分野は急速に進歩しています。診断計画と治療計画を標準化し、臨床診療をよりよく導くために、中国医師会のアンドロロジー部門は、最新の研究結果に相談し、関連する国内および外国のガイドラインと専門家のコンセンサスに基づいて広範な議論を行うために専門家を組織しました。 CP/CPPS、特に臨床診断と治療の原則に関連する問題についてコンセンサスが届き、CP/CPSSの診断と治療における臨床労働者に有用なガイダンスと支援を提供することを望んで、CP/CPSS診断と治療のガイドラインが編集されました。

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1 CP/CPPSの定義、分類、疫学、病因および病因

1。1CP/CPPの定義と分類

1995年、米国の国立衛生研究所（NIH）は、当時の研究の進捗状況に基づいて、前立腺炎を4種類に分類しました。 CP/CPPSは、この分類ではIII型に属します。これは、主に骨盤の痛みや不快感、尿路症状の下部（LUTS）によって特徴付けられる複数の要因によって引き起こされる症候群のグループを指します。その中で、前立腺マッサージ液（EPS）の白血球のレベル、前立腺マッサージ（VB3）後の精液または尿が上昇した後、さらに炎症性（IIIA型）および非炎症性（IIIB型）に分割されます[1]。しかし、ますます多くの研究により、EPS、精液、VB3の白血球のレベルは、CP/CPPの診断基準と重症度の判断として使用できないことが示されています[{2-4]。

NIH分類システムは一般的すぎるため、CP/CPPSの臨床症状のさまざまな原因と不均一性を完全に反映することはできません。 Shoskes et al。 [5] 2009年にUpoint分類システムを提案しました。このシステムはNIH分類システムとは異なります。 CP/CPPの臨床症状をより包括的に反映することができ、それにより、臨床医がより正確に導き、さまざまな患者の標的包括的な治療を実施します。上所分類システムには、6つの独立した要因、すなわち尿症症状、心理社会的症状、臓器特異的症状、感染症状、神経原性/全身性症状、および筋肉の圧痛が含まれます。以前の研究には、上質の性機能障害、すなわち上所も含まれていましたが、それでも議論の余地があります[{{6-7]（表1）。近年、国内の学者は慢性骨盤痛のメカニズムを調査し、肯定的な結果を達成しました。彼らは、CP/CPPが前立腺骨盤症候群と改名されることを示唆しました。これは、疾患の理解、診断、治療に有益であると考えています。ただし、より多くの臨床応用と検証が必要です[8]。

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1.2 CP/CPPSの疫学

前立腺炎は成人男性の一般的な疾患であり、泌尿器科の外来患者の8％〜25％を占めています。海外で報告された前立腺炎の有病率は2。0％から16。0％［9,11］であり、中国の有病率は6。0％から32.9％［10、12-13}です。
CP/CPPSは、すべての前立腺炎の90％以上を占める前立腺炎のタイプの最も一般的で困難なものであり、CP/CPPの発生率は若い傾向があります。
研究では、職業、環境、辛い食物、飲酒、長期座り、尿を保持する、性的習慣、精神的要因がCP/CPPの発症の主な危険因子であることが示されています。ドライバーなどの一部の特別な職業におけるCP/CPPの有病率は、他の職業よりも著しく高い[14]。 CP/CPPSの症状の可能性は、冬、寒い気候、そして短い日差しの時間で高くなります[15]。スパイシーな食物と飲酒は、炎症因子の放出を誘発し、前立腺鬱血を引き起こし、CP/CPPの症状を誘発または悪化させる[16-18];長い間座っていると、骨盤の静脈鬱血を引き起こし、CP/CPPの症状を悪化させる可能性があります。尿を保持することは、CP/CPPSの発生と有意に関連しており、これは後部尿道圧の増加に関連している可能性があり、尿が前立腺管に戻り、前立腺の化学的炎症を引き起こします[19]。長期的な禁欲、過度のマスターベーション、射精制御、中断された性交、およびその他の悪い性的習慣は、前立腺鬱血を引き起こし、無菌性炎症を誘発し、CP/CPPSの症状を悪化させる可能性があります[17-18、20]。過度の精神的ストレス、過度の心理的負担、遅れて滞在することは、しばしば交感神経の興奮を引き起こします。不安とうつ病は、自律神経機能障害につながる可能性があり、骨盤底筋のけいれん、排尿機能障害、骨盤底の痛みなどのCP/CPPS症状をもたらします。

 

表1 UPOINT（S）分類システム

 

症状	主な症状
尿症症状	尿頻度、緊急性、または夜間。残留尿> 100 mL;国立衛生研究所の慢性前立腺炎症状指数（NIH-CPSI）の尿路症状症状スコアは4以上。
心理社会的症状	うつ病の臨床的証拠「災害」（無力感、絶望）。
臓器特異的症状	特定の前立腺症;発現前立腺分泌物（EPS）、血液透過症、びまん性の前立腺石灰化の白血球の増加。
感染症状	I型およびII型前立腺炎の除外。 EPSのグラム陰性ロッドまたは腸球菌。
神経学的/全身症状	前立腺の外側の腹部および骨盤の痛み。過敏性腸症候群;線維筋痛症;慢性疲労症候群。
筋肉痛症状	筋肉のけいれんとトリガーは、骨盤底と腹部の筋肉のポイントです。
性機能障害	勃起不全（ED）、早期射精、オルガスム機能障害など。

 

 

1.3 CP/CPPの原因と病因

CP/CPPSの病因は複雑であり、その病因は完全には解明されていません。広範な論争があります。それは、1つの開始要因または複数の要因によって引き起こされる可能性があり、その1つまたはいくつかは重要な役割を果たし、互いに相互作用する可能性があります[21]。また、区別するのが難しいが、同じまたは類似の臨床症状を持っている多くの異なる疾患によって引き起こされる可能性があります[22]。現在、CP/CPPの主な原因と病因には次の側面が含まれると考えられています。

 

1.3.1病原体感染

CP/CPPS患者の日常的な細菌培養は通常、病原体を隔離することはできませんが、いくつかの特別な病原体の感染に関連している可能性があります[23]。さらに、泌尿生殖器の微小生態学的バランスの破壊は、CP/CPPの発生にもつながる可能性があります[24]。

 

1.3。 2尿還流

膀胱出口機能障害、異常な膀胱頸部構造、または内部および外部の尿道括約筋および骨盤底筋の痙攣は、排尿中の前立腺尿道圧を増加させ、前立腺の尿還流を容易に引き起こす可能性があります[25]。尿酸などの代謝産物は、尿で前立腺に戻り、CP/CPPの症状を悪化させます[26]。

1.3.3下部尿路上皮の機能障害
潜在的な保護因子の不均衡と下部尿路上皮の損傷因子によって引き起こされる機能障害は、CP/CPPの発生を引き起こす可能性があります[27]。 CP/CPPS患者の前立腺上皮におけるカリウムイオンチャネルの発現は異常です。カリウムイオンが上皮ギャップを通ってマトリックスに浸透した後、神経線維を刺激し、痛みなどの臨床症状を引き起こす可能性があります[28]。

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1.3.4神経内分泌因子

CP/CPPS患者は、心拍数と血圧が変動する傾向があり、自律神経感受性が増加していることを示しています[29]。 CP/CPPS患者の骨盤底筋機能の変化は、運動皮質の異常な興奮性と脳の後部島に関連しています[30]。交感神経の末尾によって放出されるノルエピネフリンやプロスタグランジンなどの物質は、骨盤底筋の機能障害にもつながり、痛みの症状を引き起こす可能性があります[31]。

 

1.3.5心理的要因

落ち込んで不安な男性は、しばしば前立腺炎の症状スコアが高く[32]、長期CP/CPPS患者は通常、精神的および人格特性に明らかな変化があります[33]。抗うつ薬および抗不安薬の使用は、CP/CPPS症状を改善する可能性があります[34]。

 

1.3.6骨盤疾患因子

研究では、CP/CPPS患者の精索静脈瘤とhemoの割合が高いことが示されており[35]、骨盤静脈疾患がCP/CPPの原因の1つである可能性があることが示唆されています。

 

1.3。 7炎症と免疫応答

CP/CPPは、サイトカインによって媒介される炎症反応または/および自己免疫疾患である可能性があります。 CP/CPPS患者の末梢血中のTH1およびTH17細胞の割合は、健康な人のそれよりも有意に高く、体がより多くの炎症性サイトカインを分泌し、それによりケモカインの発現を上方制御し、それによって前立腺における局所免疫反応を誘発し、副相効果を引き起こします。

 

1。3。8酸化ストレス

CP/CPPS患者は、反応性酸素種（ROS）または/および比較的不十分なクリアランス能力の過度の産生を有しており、酸化ストレス産物や副産物の増加につながり、それにより症状が悪化します。

 

1。3。9遺伝的感受性

一部の学者は、XQ {11-13のホスホグリセル酸キナーゼ遺伝子の近くの短いタンデムリピート（STR）配列多型がCP/CPPS 39℃に関連していることを発見しましたが、遺伝的感受性がCP/CPPSの潜在的な病原因子であるかどうかはさらなる研究が必要です。

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2 CP/CPPの診断と鑑別診断

2.1病歴包括的かつ詳細な調査

CP/CPPS患者の病歴は、診断を明確にするのに役立つだけでなく、状態の評価、原因のさらなる分析、標的化された治療、予後の理解を支援します。病歴のコレクションには、主に主要な苦情、現在の病歴、過去の歴史、個人史の4つの主要な側面が含まれています。

 

2.1.1主要な苦情

痛みや不快感の症状、LUT、性機能障害の症状など。一部の患者は精神的および心理的症状を抱えている場合があります。上記の症状の持続時間も尋ねる必要があります[{40-43]。

 

2.1.2現在の病歴

焦点は、病気の経過の長さ、発症の原因、性質、位置、痛みの程度にあるべきです。 LUTS、性機能障害の症状、精神的および心理的症状、および関連する症状については、[{40-43]を詳細に調査する必要があります。うつ病、不安、CP/CPPの症状が現れる順序など、さまざまな症状（一次および二次）が現れる順序について問い合わせる必要があります。これは、CP/CPPSによって引き起こされる身体的不快感または感情的な異常を引き起こす心理的問題かを区別するために使用できます。

 

2.1.3過去の病歴

患者は、高血圧、糖尿病、甲状腺疾患、泌尿生殖器手術の既往があるかどうかを尋ねられるべきです[{41-42]。

 

2.1.4個人履歴

患者は、喫煙、飲酒、遅れて起きて、長い間座っている、疲労、辛い食物中毒、尿を保持し、頻繁に性交し、射精の遅れなどについて尋ねられるべきです。患者の生活の質、性的生活、精神的健康の評価も重要です。

 

2。2身体検査CP/CPPS患者は、全身の身体検査に基づいて、次の内容に焦点を当てる必要があります。

 

下腹部、肺胞体領域、会陰部、尿道、尿道、陰茎、精巣、精巣上体、精子コードなどの泌尿生殖器系の検査。診断や鑑別診断に役立つ圧痛や異常な腫瘤に注意を払っています。上皮炎から分化する必要がある、精巣上体炎、精巣上体結節、静脈瘤、精子炎症、精巣腫瘍などの疾患によって引き起こされる同様の周腹痛に注意してください。
直腸検査は前立腺炎に対して一定の価値を持ち、他の前立腺疾患および会陰、直腸、および神経障害を特定するのに役立ちます。同時に、EPSは前立腺マッサージを通じて取得できます。直腸検査は、前立腺のサイズ、テクスチャー、結節、柔らかさ、範囲、および程度を理解することができます。
CP/CPPS患者の直腸検査では、前立腺が満たされ柔らかく、軽度の圧痛や拡大があることが示されています。病気の長い患者では、前立腺は縮小し、硬化し、不均一になり、小さな結節があります。骨盤底の筋肉の緊張と骨盤壁の柔らかさ、特に筋筋膜痛のトリガーポイントと可能性を確認してください筋肉を紹介する痛み.

 

2。3CP/CPPS臨床症状および関連評価ツール

2。3。1臨床症状

ほとんどのCP/CPPS患者は延長および再発性の病気を患っており、多くの場合3〜6か月以上続き、症状は人によって大きく異なります。ほとんどの患者には、痛み、LUTS、精神的および心理的症状、性機能障害などの1つ以上の症状があります。

 

2。3。1。1痛みまたは不快感の症状

主に会陰、test丸、恥骨領域、陰茎、下腹部に位置し、尿道の痛みと不快感、腹地領域、腰椎仙骨領域、および背中があります。射精の痛みと痛み、陰茎勃起後の不快感も起こる可能性があります。

 

2。3。1。2luts

頻繁な排尿、緊急性、痛み、不完全な排尿、排尿の困難、尿中の燃える感覚など。

 

2。3。1。3精神的および心理的症状

不安、うつ病、睡眠障害、記憶喪失などの症状。

 

2。3。1。4性機能障害

ED、早期射精、弱い射精または困難な射精、低リビド20、40、44］などの症状。

 

2。3。2関連評価ツール

CP/CPPS臨床症状は複雑でさまざまであり、実際の臨床診断と治療には客観的な診断評価指標が不足しています。現在、NIH慢性前立腺炎症状スコア（NIH-CPSI）は、CP/CPPS患者の症状を比較的視覚的かつ包括的に評価できると考えられています。 NIH-CPSIには、3つのサブ項目、すなわち疼痛症状、排尿症状、および生活の質に対する症状の影響が含まれています。
NIH-CPSIは、CP/CPPS症状の重症度のための補助診断評価ツールとして使用でき、CP/CPPS治療のフォローアップにおける重要な有効性評価ツールとしても使用できます。

CP/CPPSおよび性機能障害のある患者の場合、国際勃起不全指数（IIEF {-5）を使用して勃起機能を評価できる[46]、早期射精診断ツール（PEDT）を使用して射精機能[47]を評価できます。主に頻繁な排尿と緊急性を特徴とする貯蔵症状の患者の場合、過活動膀胱（OAB）自己評価スケール（OABSSスコア）を最初に使用することができます[48-49]。患者が不安やうつ病などの精神症状を抱えている場合、ハミルトン不安評価尺度（HAMA）、ハミルトンうつ病評価尺度（HAMD）、自己評価不安尺度（SAS）[50]、および一般化不安障害スケール（GAD -7）[51]は、評価のために患者を参照することができます。

 

2。4臨床検査

2。4。1尿検査

2。4。1。1尿のルーチンテスト

尿路感染症や血尿などの他の疾患を除外できます。

 

2。4。1。2前立腺エキソソームタンパク質（SEP）テスト

PSEPは前立腺のコーパスルによって分泌されます。近年、CP/CPPS患者の尿中のPSEPレベルが［{52-53}>上昇し、PSEPレベルがNIH-CPSIスコアとEPS ［54］の白血球濃度に関連していることが研究で発見されています。非侵襲的検査項目として、PSEPは依然としてエビデンスに基づいた医療を提供するためにより多くの臨床研究が必要です。

 

2。4。2EPSテスト

EPSはかつて前立腺炎の分類と診断の重要な指標であり、臨床診療で長い間広く使用されてきました。ただし、EPSの白血球の数がCP/CPPの重症度を反映できないことも、その結果を表すこともできないことを示す証拠が増えています。
EPSを収集する前に、性的禁欲を2〜7日間観察する必要があります。通常、前立腺マッサージは胸膝の位置で行われ、標本は時間内に検査のために送られます。微生物検査が必要な場合は、無菌操作を実行する必要があり、外陰部をマッサージ前に消毒する必要があり、標本を滅菌容器に収集し、時間内に検査のために送信する必要があります。結核、腫瘍、または生殖系の急性感染症が疑われる場合、前立腺マッサージを実施しないでください。 1つの検査で前立腺を繰り返しマッサージすることはお勧めできません。マッサージ後にEPSを収集できない場合、患者は分析のために前立腺マッサージ後に最初の尿を収集するように求められます。
健康な成人男性のEPS白血球は10/hp未満、レシチン体は視野全体に均等に分布し、pHは6.4〜6.7、赤血球と上皮細胞が時々見られます。炎症性CP/CPPS患者のEPS白血球は10/hpを超えていますが、非炎症性CP/CPPの患者は正常です。白血球の数は、CP/CPPS症状の重症度と相関しません。

細胞質に食作用レシチン体または細胞断片を含むマクロファージも、前立腺炎のユニークな症状です。

 

2.4.3精液検査

EPSの取得が困難な患者の場合、精液検査はEPS検査の臨床診断値に部分的に置き換えることができます。同時に、生殖能力の需要がある患者も精液の質を理解することができます。

 

2.4.3.1前立腺分泌機能テスト

前立腺分泌液には、大量の亜鉛、クエン酸、カルシウム、リン酸、脂質、キニナーゼ、抗酸化酵素、ポリアミン、インターロイキンが含まれています。世界保健機関の「ヒト精液検査および加工実験室マニュアル」（第5版）は、精液中の亜鉛、クエン酸塩、または酸ホスファターゼの含有量は、前立腺分泌機能を検出するための信頼できる指標であり、これらのマーカーの間に良好な相関があることを指摘しています[55]。

 

2.4.3.2精液白血球検出

精液白血球濃度が> 1×106 /mlの場合、性器炎症がある可能性があることを示します。

 

2.4。 3.3酸化と抗酸化試験

ROSおよび抗酸化能力テストを含む。

 

2.4.4病原性微生物検査

2.4.4.1細菌学的検査

CP/CPPSの診断には、Meares-stamey 4-Cupメソッドまたは2カップ法が推奨されます。また、NIH-CPSIアンケートを使用して、痛み、排尿症状、生活の質の観点から疾患の特性を説明することもお勧めします[40]。
4カップ法は、前立腺マッサージ（VB3）後のファーストストリーム尿（VB1）、ミッドストリーム尿（VB2）、EPS、および尿の病原体を特定し、白血球を定量化するために使用されます。 VB1は尿道を表し、VB2は膀胱を表し、EPSとVB3は前立腺を表します。 4カップ法は、CP/CPPの診断と分類の基礎です[56]。炎症性CP/CPPS患者はEPSおよびVB3白血球が上昇していますが、非炎症性CP/CPPを有する患者は正常な白血球を有し、両方とも負の細菌検査があります。

2カップ法は、VB2およびVB3の検出を含む簡素化された方法です。新たに診断された患者の場合、2カップ法は、4カップ法と同様の診断感受性を持っています[57]。炎症性CP/CPPS患者はVB3白血球が上昇していますが、非炎症性CP/CPPを有する患者は正常な白血球を有し、両方とも陰性の細菌学的検査を持っています。

一部の学者は、精液分析が生殖路感染に関する追加情報を提供できると考えています。これは、4カップ法の標本または尿道スワブで検出されない可能性があります。研究は、前立腺感染を分析する際に精液がEPSよりも高い感度を持っていることが示されています[58]。したがって、精液は前立腺感染を診断するための選択のサンプルとして使用できますが、精液で検出された炎症マーカーまたは微生物は必ずしも前立腺からではありません[58]。

 

2。4。4。2他の病原性微生物の検出

現在、一般的な臨床検査には、ウレアプラズマ尿素症、マイコプラズマ性器、マイコプラズマ菌、およびクラミジアトラコマチスが含まれます。寄生虫、菌類、ウイルス、トリコモナなどの他の病原性微生物も少量でテストされています。

 

2。5イメージング試験およびその他の特別な試験

イメージング検査は、主に、尿路感染症、石、閉塞、結核、骨盤有機腫瘍、および精巣胞、射精管、陰嚢症など、CP/CPP以外に骨盤痛やLUTを引き起こす可能性のある他の疾患を特定するために使用されます。一般的なイメージング検査方法には、超音波検査、CT、MRIが含まれます。その中には、超音波検査が最も一般的に使用されています。 CP/CPPS患者のほとんどの画像検査では、肯定的な発見は示されません。超音波検査およびCT検査では、石灰化や石だけでなく、不均一な前立腺エコーまたは密度が明らかになる場合があります。ただし、これらのイメージングの所見は、無症候性の男性でも一般的であり、CP/CPP [{59-61]の診断を確認または除外するための基礎として使用することはできません。

他の特別な検査の主な目的は、膀胱出口閉塞、神経原性膀胱機能障害、膀胱疼痛症候群、膀胱腫瘍、前立腺癌など、CP/CPPSから区別する必要がある疾患を除外することです。特定の臨床状況に応じて[59]。
上記の検査の中で、尿系超音波を使用して、CP/CPPと区別する必要があるほとんどの疾患を除外できます。診断値の差に加えて、超音波残留尿量測定と尿流量測定は、CP/CPPS患者の尿路症状、機能、および有効性を評価するのにも役立ち、CP/CPPSの診断には推奨されます。その他のイメージングと特別な試験は、オプションの試験項目［59］です。